从民生入手，合理界定央地权责有何意义？

国务院印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案。（东方IC/图）

国务院办公厅近日印发《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》(以下简称《方案》)，《方案》指出，要按照加快建立现代财政制度，建立权责清晰、财力协调、区域均衡的中央和地方财政关系的要求，科学界定中央与地方权责，坚持把人民健康放在优先发展的战略地位，深化医药卫生体制改革，促进生育政策和相关经济社会政策配套衔接，努力为人民群众提供全方位全周期健康服务，推动建立医疗卫生领域可持续的投入保障长效机制并平稳运行。

“权责清晰、财力协调、区域均衡”，方案对未来中央和地方财政关系作了这样一番描述。紧盯这一目标，其实正是央地财政事权和支出责任划分改革乃至出台本次方案的出发点。

在央地财政事权和支出责任划分改革的过程中，有两个文件至关重要。一个是2016年8月国务院印发的《关于推进中央与地方财政事权支出责任划分改革的指导意见》，另一个是2018年2月国务院办公厅发布的《基本公共服务领域中央与地方共同财政事权和支出责任划分改革方案》。

如果说前者的印发标志着相关改革拉开了序幕，那么后者则旨在明确改革的次序和重点。由于新型工业化、城镇化的迅速推进，各地基本公共服务事项大量增加，原有基本公共服务提供和保障方式随之暴露了一些问题，如共同财政事权范围不够清晰、地区间实际支出水平差距较大等。必须进行改革才能适应新的现实，这已是一个广泛的共识。然而从什么领域开始改起却不是一件简单的事情，它需要综合考虑国家的财政能力，还需要洞察改革事项的轻重缓急。

《基本公共服务领域中央与地方共同财政事权和支出责任划分改革方案》值得特别关注，就因为它划出了改革的重点和突破口。包括义务教育、学生资助、基本就业服务、基本养老保险、基本医疗保障、基本卫生计生、基本生活救助、基本住房保障等八大类共18个事项，其中医疗、养老等领域被明确划分为中央与地方共同财政事权范围。

不难发现，八个类别的改革事项都属于基本民生范围，以此为突破口，意味着在改革的决策者那里，成功兜住基本民生底线是对改革最基础的要求。

现在，《方案》的出台，实为2018年2月文件的进一步落实，在医疗卫生领域改革打前站和积累经验之后，教育、养老、就业等领域的改革肯定会次第展开。

对照“权责清晰”的标准，本次出台的方案试图对以往央地财权事权不匹配的问题进行化解。明确重大公共卫生服务由中央财政承担支出责任，地方所属医疗卫生机构改革和发展建设则由地方财政承担支出责任，而城乡居民基本医疗保险补助则属于中央与地方的共同财政事权。

正如专家所说，在医疗卫生领域，“哪些是中央的责任，要中央出钱，哪些是地方的，要地方出钱，哪些是需要中央和地方共同承担责任的，《方案》已经划分得很清楚了。”

“区域均衡”是本次出台方案的另一个亮点。其中明确基本公共卫生服务属于中央与地方共同财政事权，由中央财政和地方财政共同承担支出责任，而在分担比例上又划分了五档。很容易就可以看出，分档的原则是地方经济越不发达则中央财政分担的比例越高，而北京上海经济实力最强，中央财政分担的比例也就最低。基本公共卫生服务在任何一个地方都必不可少，但对欠发达地区而言，财力薄弱难免会影响到服务的水平，现在《方案》采取中央地方分档按比例分担的方式，将在很大程度上解决这一难题。

央地财政事权和支出责任划分改革之所以重要，是因为这是政府有效提供基本公共服务的前提条件。医疗卫生领域相关改革启动之后，随着权责的清晰界定，有理由相信，公共卫生服务质量将获得大幅提升，实施健康中国战略也必然会得到更有力的保障。

（来源：南都评论）