医改“落地”五大难题待解

难题四：如何问责医改不力者

未来医改方案的执行过程中，必然要不断监测医改的结果，“不兑现，就会影响到政府的可信度”

是否问责？如何问责？这是本轮医改面临的一个问题。

在各省实施方案中，关于医改监督、绩效、考评的内容少而又少。江苏省的医改实施方案中提出，在省级财政的投入方面，要建立财政投入的绩效考评机制，这几乎是唯一涉及考评的。

余晖说，其实不仅是地方政府，中央政府在这方面也应加强，使政策评估成为一项制度。

顾昕认为，无论哪一级政府财政花了钱，投入到什么地方，都应该对公共财政支出的绩效进行评估。他说：“评估应该由独立的、专业的第三方开展，关于这一点，全国各地都很差，全世界公共管理改革的重要趋势之一是建立所谓的‘评估型国家’，但是在中国，尽管政府没完没了地进行各种评比、评审、检查，但是专业的评估体系和制度却没有建立起来。这件事情，已经不是一纸新医改方案就能解决的了。”

至少在医改这个问题上，中央层面已经意识到其中的问题。7月底，国务院医改领导小组办公室和世界银行在北京昌平联合举办了一期中国医改效果评价培训班，邀请中央和各省、直辖市、自治区医改相关部门的官员以及国内相关研究机构医改专家，学习效果评价方法，加强医改实施监督评价工作能力。

但一位参加了这个培训班的某省发改委官员说，这个培训班距离实际工作比较遥远，有没有用是一回事，能不能听懂又是一回事。

余晖说，这一举措显示中央还是非常重视评估的问题，国家医改办也认识到这个问题的重要性。未来医改方案的执行过程中，必然要不断监测医改的结果，然后适时进行阶段性的评价。他也赞同最好是第三方中立来做评估，不能是政府自己来做评估。

但是类似的评估制度并未写入医改方案，余晖担心，最终的结果可能是“不了了之”：“最后可能是当地政府自己来做个评价，说我实现了这个目标，最多不过是各个中央分管部门下去做个调研，结果说基本上是成功的，然后不痛不痒地列出一些存在的问题。医改是涉及到重大民生的公共政策，应该严肃对待，不应该轻率做出决策，定下的指标是要兑现的，不兑现，就会影响到政府的可信度。”

难题五：如何限制部门利益保障公共利益

“大量的时间花在各个部门利益的协调、分配上，很可能忽视了其他利益群体的利益”

决策机制的瑕疵、问责制度的缺失，彰显了本轮医改所面临的困境。

撇开医改方案本身的问题不谈，医改所处的制度环境也不容忽视。南方周末记者在采访中发现，地方层面，医改中普遍存在着部门利益的冲突，冲突中的此消彼长，决定着医改“落地”的进程，也决定着地方医改的具体走向。

发改委、卫生、财政、社保是各省医改领导小组中最重要的4个部门。本轮医改，发改委成为牵头部门，这与卫生厅长期主管医药卫生行业管理的现状构成了矛盾。卫生厅对于行业状况、基层情况、相关政策掌握全面，医改无疑涉及卫生部门的利益。

某省医改办官员在接受南方周末记者采访时说，为了医改，发改委和卫生部门之间难免发生冲突。在某省曾发生这样的事例：卫生厅用了3个月的时间调研、起草医改实施意见，前后修改6稿，到了发改委牵头的医改办，很快就被以“局限于部门利益”为由退回修改，一同而来的是包括数条涉及基本原则的修改意见。修改稿后来又被发改委退回，这次则是对文件密密麻麻的具体修改意见。卫生厅没有办法，只好把文件交给分管副省长定夺。

在财政、社保与卫生部门之间也会发生类似的博弈。卫生部门常常希望财政能为卫生投入更多支持，但是财政部门又不得不在一个更大盘子里精打细算。

另一个典型的例子是城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗的资金统筹和统一管理。余晖说，这是未来全民医保的最终方向，但目前遇到的具体困难主要是来自两个方面，一个是目前这三大保险是基于地域和居民身份分别进行统筹的，而且各自的筹资水平和保障水平不一，短期内难以做到相互融合；二是目前的管理体制是分割的，新农合是各级卫生部门分管，城镇居民医保和城镇职工医保则是各级人保部门分管，如果这三个保险要合并，就必然涉及到这两个部门之间的合并。

余晖认为，三大保险应该由人保部门来统筹管理，“因为卫生部门是负责提供医疗服务的，他既提供服务，又来提供保险管理，这个违反了保险和医疗服务应该分开的原则，否则医保机构就没有办法监督医疗机构合理有效使用医保基金”。

顾昕在接受媒体采访时曾说，医改方案中存在一些模糊地带，这是不确定因素，其执行取决于各地、各方面的利益博弈。

余晖说，目前的医改领导小组更像部（局、厅）际联席会议，各个部门都有自己的利益，自己的地盘，如果在机构设置上没有重大变化，协调难度和成本非常大，“大量的时间花在各个部门利益的协调、分配上，很可能忽视了其他利益群体的利益”。

“我们曾希望在管办分开的基础上建立一个相对集中的医疗卫生行政管理部门，把涉及医疗保险、价格管理、公共卫生、药品监管、医疗监管等事权统合在一起，在一个部门之下来决策，这样谈判成本要少，利益冲突没有那么大，协调也会更容易。但这没有成功，这是个重大的缺憾。”余晖说。

因此，余晖建议那些还没有出方案的地方政府，能够考虑这个问题，“行政改革走得比较前的深圳、综合配套改革试点的成都、重庆、长株潭、武汉、天津滨海新区等地，有没有可能先行一步来进行这种机构整合？”