生物制剂治疗新时代,银屑病患者的春天

如细碎纸屑一般簌簌掉落的皮肤,是盘踞在张钧身上挥之不去的噩梦。

从2000年患上银屑病开始,他只有在沐浴、涂润肤霜的几小时内,才能看到不“掉渣”的自己。即便穿着长衣长裤“遮羞”,每个出汗刺痛、吹风发痒的瞬间,也都反复提醒着张钧——他与那些皮肤光滑的人不一样。

在中国,银屑病俗称“牛皮癣”,是一种以皮肤表现为主的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病,因难根治、易复发等特点,多年前也被称为“不死的癌症”。

2010年《中国皮肤性病学杂志》一项中国六省市银屑病流行病学调查显示,银屑病患者患病率为0.47%,以此估算,中国患者约为650万[1]。因传统治疗方法起效慢、有效性低,他们大多仍在时时承受着银屑病带给身体、心理的双重折磨。 

转机从2019年开始,伴随着多款用于治疗银屑病的白细胞介素(以下简称白介素)抑制剂陆续在国内上市,这种几乎“一月见效”的特效药,极大改善了银屑病患者的生活质量,帮助他们过上与健康人群无异的生活。

张钧的主治医生、北京大学第三医院皮肤科主任张春雷教授表示,常言道“内不治喘,外不治癣”,说的就是牛皮癣实在难治。“但2020年,后疫情时代的银屑病患者生物制剂的治疗迎来了一个新的时代,我们可以跟‘外不治癣’说再见了。”张春雷教授说。

活在谨小慎微里

 “在过去一年中,89%的患者表示有精神压力;34%的患者因患银屑病有自杀念头,5%的患者曾实施过自杀行为……”

2018 年 10 月 17 日,国内首份针对银屑病患者治疗情况、心理负担、经济负担以及生活质量进行的调查研究在北京发布,这份针对497位银屑病患者的问卷调查显示,银屑病给我国患者带来了沉重的经济负担和心理负担,严重影响了患者的生活质量,令人忧心。

 “有时痒得狠,一挠衣服上都是血,掉皮也很尴尬,不敢去浴室、汗蒸房,以前去剪头发,理发师会额外戴上手套,你没法解释这病不传染,就自己学着剃光头。”张钧平静地讲述着近二十年与人保持社交距离,甚至放弃团建、聚会的生活。在他看来,大多数银屑病病友,都生活在这种害怕给别人造成反感的谨小慎微里,甚至有人因为自卑、难过,而抑郁轻生。

张春雷教授介绍,银屑病是一种与遗传和环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病。其临床表现多样,主要以红色斑块上附银白色鳞屑为主,病人会感觉到皮肤不适,瘙痒和关节疼肿是主要症状。

在临床上,根据病情严重程度不同,又可分为寻常型银屑病、关节型银屑病、红皮病型银屑病及脓疱型银屑病。人们过去认为银屑病只是一种皮肤病,但随着科学家近几十年对银屑病发病机制的研究,认识已趋于统一,认为银屑病是一种系统性疾病——与心脑血管疾病、代谢综合征、肾病和炎症性肠病等均相关。

天津北辰中医医院名誉院长徐丽敏教授说,银屑病是一种慢性病,无论用任何药物治疗,都需要维持至少半年再考虑停药,否则容易反复,与自身的体质、精神状态、劳累程度、感染等都有关系。

在皮肤科领域,将银屑病纳入与心血管疾病、糖尿病等疾病相似的慢性疾病管理,是一项共同呼吁。“但现在门诊的医保病人,最多只能开半个月的药,患者要经常来医院,但不好请假,治疗走走停停,会越来越重。”徐丽敏教授说。

 银屑病病程长,门诊治疗走走停停,病情易加重。(来源:新华社)

张春雷教授说,虽然银屑病不会直接危及患者生命,但对生活质量有非常负面的影响,迄今仍不可除根,很大程度上是终身性的疾病。“但通常面对患者,我们很少说这句话,怕打击病人的治疗信心。”张春雷教授脸上带着几分无奈的微笑说道。 

传统疗法难治

正是因为银屑病治疗的复杂、难治,曾造成了全国上下治疗手段良莠不齐的局面。上世纪80、90年代,电线杆医学上贴着各种专治、根治牛皮癣的“小广告”,大多是不靠谱的民间偏方,千禧年之后伴随互联网的发达普及,患者又开始在网络上求医问药。

“来我们医院就诊的,大部分患者都有五年以上,甚至十年的病史。” 徐丽敏教授说,如果初发银屑病及时就医,通过规范治疗可以很快改善病症,复发率也不高;但大多数来皮肤科门诊的病人,都经历过听信偏方、越治越烂的过程。

有些“偏方”甚至危及患者生命。“有银屑病患者被治成汞中毒,造成肾损伤,住院先进行排汞治疗。还有些偏方里添加了激素,病人是短期内好转,但药一停就爆发成红皮。”徐丽敏教授颇无奈,有患者花费上万元、甚至数十万元,才求得所谓“偏方”。

 “很多患者在治疗上走了不少弯路,听信各种偏方,花了很多冤枉钱,并且疾病还未获得有效控制。”张春雷教授介绍,长期以来,国内针对银屑病治疗方式多以传统方式为主,包括局部外用治疗、物理治疗及传统系统治疗。

对银屑病的治疗多以传统方式为主。(来源:新华社) 

前述银屑病患者群体调研报告显示,有62%的患者表示对目前的治疗方案不满意,67%的患者曾发生过不良反应,更有82%的受访者表示曾进行过自我治疗,其中超过1/3的人曾经听信虚假广告。“这些数据说明,患者对现代医学不够信任,对正规医院、规范治疗的效果存在不太满意的情况。”

以张钧为例,他的家乡是齐齐哈尔,在当地两家医院试过药浴、光疗、汗蒸等各种方式,“做完药浴当时舒服,两天以后就会爆皮,再做药浴这样周而复始。”他用激素、阿维A药物也确有疗效,但肝、肾均受损伤,口腔粘膜也不舒服。

“不管哪种传统治疗方法,至少都要三个月,反应太慢了,病人用着用着就坚持不下去。即使有效,也就是皮损改善50%(即PASI 50,银屑病皮损面积和严重程度指数),达不到让患者满意的效果,另外还有副作用。比如育龄人群有些药不能吃,停药两年后才能备孕;还有些药会带来血脂、肝功、血压、肾功,包括肿瘤等一系列的问题,限制了它的长期使用。”

白介素抑制剂治疗正在起步

张春雷教授坦言,从事皮肤科相关临床研究三十余年后,银屑病治疗领域的飞速进展,让他感到了巨大的惊喜和欣慰。科学界近些年对银屑病的核心致病因子的研究有了新的突破性的发现,随之转化开发上市了多种具有治疗“里程碑”的生物制剂,给银屑病患者带来了“重生”的新希望。

业内人士公认,2019年可称为中国治疗银屑病的白介素元年——IL-17A、IL-23等多个用于治疗银屑病的白介素单克隆抗体(白介素抑制剂)在国内上市。

“从第一代的肿瘤坏死因子(TNF-α)拮抗剂到第二代的白介素生物制剂,皮损可达到90%甚至100%的改善,且起效快,数周的时间就能看到明显疗效,皮损清除率高,复发时间被拉长,副作用也减少。我们定义它是银屑病治疗革命性的突破。”张春雷教授说。

创新型生物制剂的研发和上市为银屑病患者带来希望。(图源:新华社)  

有国外临床数据显示,持续用5年、10年生物制剂的患者,可以跟正常人一样游泳、社交、面试、工作,振奋专科医生以及患者的信心。对皮肤科医生来说,没有什么比多款特效药物进入国内市场更好的消息了——在帮助患者康复的道路上,医生获得了全世界范围内最给力的几件“精准靶向武器”,再也不必望“药”兴叹。 

然而由于生物制剂普遍价格较高,在中国的应用并未普及,银屑病领域这一表现更为明显。不少专家指出,中国医生运用白介素抑制剂治疗银屑病正在起步,但距患者可及或仍有距离。

张春雷教授介绍,到目前为止,还没有中国银屑病生物制剂应用的准确数据,有一些统计显示不到 2%,有的统计显示不到 1%,总之比例非常低。相比之下,在欧美和日本生物制剂应用比例相对较高。

如何加快推进银屑病有效治疗手段,尤其是推进创新型生物制剂的尽早临床应用,让患者早日受益,成了目前首要的问题。

可及性是最远的距离 

近年来,针对银屑病的创新疗法正在快速迭代,快速、稳定、全面清除皮损的治疗目标已经成为可能,但对大多数银屑病患者而言,药品价格过高可能导致他们“另寻他途”,错失最佳的治疗时机及方式。

病症较轻的银屑病患者,可通过传统疗法控制病情,但对于有备孕需求,看重外貌,追求更高生活质量的患者来说,生物制剂有诸多优势,而对于中重度银屑病患者,生物制剂更是予人新生的“救命药”。 

“年轻人接受的比例较高,比如他们要结婚或者找工作,用上生物制剂,有些可以在一个月内皮损完全消退,医院一说就赶紧用上了,找到工作也能负担药费,但50岁以上的中老年人想法可能不一样,不在乎外貌,更心疼钱,接受程度就低。”徐丽敏教授介绍,在天津,她接诊的银屑病患者有上万人次,目前正在使用生物制剂的仅30多例。 

尽管价格和药效之前的“天平”在患者心中时高时低,但有不少患者表示,他们已经了解到白介素IL-17A抑制剂的效果相较一些同类创新药更好,只是每月花费在5000至7000元的价格仍然较高。徐丽敏教授介绍,如果使用白介素IL-17A抑制剂治疗银屑病,每位患者的年均治疗费用大约在4-8万左右。

 “现在我最大的愿望,就是白介素类生物制剂能进入医保,即使能报销百分之六、七十,也让老百姓能承担得起。现在很多病友一打听,但听说生物制剂一年费用高昂,即便知道疗效立竿见影,也用不起,只能忍着、维持着。”张钧说。

专家呼吁尽快白介素类抑制剂进入医保,让银屑病患者享受到科技创新成果。(图源:新华社)

“生物制剂的效果是很好,有些关节受损的患者,躺着进来,能走着出去;用药前全身皮疹,出院时皮肤光光滑滑的,这是医生最大的成就感。但我们也不希望患者都卖房子、砸锅卖铁来治疗银屑病。”张春雷教授说,临床医生应根据患者的病情、治疗目标和经济情况等多方面,在“规范、安全和个体化”原则的基础上,提供给不同患者最适合的优选治疗方案。

“希望所有相关的产品都能进入中国,给医生提供更多的选择,让每一个患者都能获得最优的治疗方案;而推动药品降价进入医保目录,可以让更多的患者受益,用得起这些疗效显著的新药,非常有意义,也是我们的期盼。”张春雷教授说。

(文中患者张钧为化名)

参考文献:

[1].中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会.中国银屑病诊疗指南(2018简版)[J].中华皮肤科杂志,2019,52(4):223-230.