柳暗花明的新路口：耐药白血病人的幸与不幸
从80年代家喻户晓的电视剧《血疑》，到3年前引起广泛关注的《我不是药神》，白血病被各种催人泪下的影视剧反复临摹。在大众语境中，它已成为一种绝症的代表符号，凄美脆弱。
白血病分很多种类，其中慢性髓性白血病是较常见的一种类型，又被称为“慢粒白血病”。第一代靶向治疗药物的出现，让慢粒白血病成为了“最幸运的白血病”，慢粒白血病患者10年生存率可达到85-90%¹。这是人类医学史上的一大奇迹。
“患者可以带病生存，期望像普通人一样度过一生。这已经是恶性肿瘤患者最好的结局。”北大人民医院血液科知名专家江倩教授说。
但是，隐忧却会在患者最脆弱的时候闪身而现，让人瞬间沉入谷底。这个隐忧就是耐药。
对于已经耐药的慢粒白血病患者来说，他们的命运跌宕起伏。从“不幸”到“最幸运”到再度“不幸”，从山重水复疑无路到柳暗花明又一村，医学的进展是否可以为他们的命运兜底？
慢粒白血病：生死面前，每个选择都很现实
医院走廊里，担架上的黄毛血肉模糊，气息渐渐消逝，“他才20岁，他只是想活命，他有什么罪？”电影《我不是药神》中，“药神”程勇撕心裂肺地质问。
这句话问到了木头心底，一时间，他甚至反应不过来自己这是在看电影，眼泪喷涌而出，他把手机扔到一边，脸埋在枕头里，泪水不断滴到枕巾上，耳边一直回响着那句话：“他才20岁，他只是想活命，他有什么罪？”
确诊慢粒白血病的时候，木头和黄毛一样大。16岁那年，木头辍学，家里祖辈都是农民，父母亲有“学一门手艺傍身”的朴素念头，木头就去学了装潢。多年后，他一直怀疑是不是那几年充满甲醛和油漆的经历诱发了这种疾病，但慢粒白血病成因复杂，始终难有确论。
“你看，东北正在下雪。”回忆过往，木头指着天气预报轻声说，他的半生经历好似风雪中独行，而身后留下的脚印中，踩得最深的那个，是确诊时留下的。
2002年，木头出现了反复发烧、持续乏力、冒虚汗的情况，起初他并未在意。一年后，情况愈发严重，“回家的路，我蹬着大二八自行车，骑一会儿我就停下来把车放在路边，顺势倒了，倒在地上躺着歇一会儿，二十分钟能到家的路我花了一个多小时”。
之后去当地医院，大夫先按压胸骨，木头疼得坐了起来，当时大夫就说“差不多是这个病”。北京的骨髓检查证实了当地医生的猜测，并让他立刻住院。
住院那段时间，木头把“半辈子的罪都受完了”。住院没多久，木头开始流鼻血。他出生的年代，日本电视剧《血疑》正在流行，木头知道白血病病人会流鼻血，但他没想到会流这么多，只能拿盆来接，盆里都是血，实习的护士都不敢正眼看，“躲在门口不进来”。
当时国内临床治疗方法有限，为了止血，医生只能把棉球密密实实地从鼻孔塞进去，“我感觉一直塞到了我的嗓子眼里，塞了一个星期”，木头那个星期都没有吃饭，靠水果度日。
由于两手都在打点滴，木头在一只手臂暂停打点滴的时候，用另一只手在小本子上给当时的女朋友写信，要求分手，他左右手轮换，写了几天才写完。对比《我不是药神》中人与人关系的义薄云天，木头很无奈，“电影中的描写毕竟有艺术加工，真正的白血病患者群体在生死面前，每个选择都很现实。”
保守疗法无法根治，摆在木头面前的选择是要么出院，要么等骨髓移植，木头选择了出院。
出院的时候，北京迎来2003年的初雪，趁洗澡的时候，木头拉开窗子看着外面，雪花被风卷着打到身上，他感觉不到冷，“那一刻我就在想生活毁了，我都想跳下去”。
离开北京前，木头把剩下的钱都换成了羟基脲。这个药在慢粒白血病患者中有一个很响亮的名字，叫“大白片”，但它只能维持，不能根治。
服用大白片的8年期间，木头的脾脏持续增大，向上挤压肺脏，向下挤压膀胱。“我不能随意坐，得坐得板正。喝水也只能喝一点，会频繁跑厕所。”
为求医翻山越岭：耐药后再脱离险境
2011年，木头开始了一代靶向药的治疗。
“脾脏明显变小了，人也变白了，看着气色不错，后来我才知道这是药物副作用，黑色素减少了，吃一代药的病友个个都很白净，但是不能晒太阳，容易晒伤。不过这都是小事。”最让他担心的是到2014年，各项指标开始变差。木头听说过耐药，也有心理准备，换用二代药之后，情况稍有好转，但没过多久，就出现了T315I突变，“耐药再次选中了我”。
T315I突变是慢粒白血病最常见的突变类型，约占一代药耐药患者突变比例的10%，而在二代药耐药患者中，T315I突变比例更是高达30%²。在很长一段时间，一旦慢粒白血病患者被诊断为“耐药”，他们的生命则来到终局。
“白血病有很多种，慢粒白血病患者算是白血病患者中比较幸运的，因为它可控可治。”江倩解释。临床上有专门的、不同时间疗效量表，如果患者在这个时间区间获得了相应的疗效，就称作是最佳疗效，反之则是治疗失败，也就是耐药情况，“在每个时间点我们都有对应需要达到的效果，比如3个月、6个月、12个月，据此我们可以判断患者是不是耐药。在对患者做出耐药判断之后，医生还需要做检测来判断其适合哪一种后续的靶向治疗。”
“我是家里的独生子，我不能死我得活着。”父母为了给木头看病，想尽了办法筹钱，到最后只有卖房子一条路。他记得，母亲坐在小板凳上仰头望着他，并递给他家里仅有的2000元钱。母亲说：“儿子咱家最后就剩这些钱了，你接下来要自己想办法了。”
“当时妈妈的眼神，我永远忘不了。”木头回忆。
木头后来送走了一个又一个病友。他们走的时候，木头甚至很替他们庆幸：“他从此以后不用再拼命挣钱，不用再抽血，不用再忌讳吃这个吃那个，我会在心里对他说再见，期望来生再见时，我们都是健康的。”
在慢粒白血病患者中出现耐药情况的，不止木头一个。
治病求医这些年，有些经历是脚印，有些经历是山峰。
对六子来说，这十几年来他翻越过了无数座山峰，常常是“越过高峰另一峰却又见”。其中最深的脚印是确诊，最难跨越的高峰是对药物的耐药、不耐受。
六子一口京腔，是地地道道的北京人，2009年8月，他确诊了慢粒白血病，“确诊的时候，我爱人也在，她当时腿就软了。”六子的心也沉到了谷底，但是他强作镇定，把看病的其他程序走完。
六子家里底子比很多病友厚实一点，因此他的用药选择度比很多病友大些。最开始，六子也是吃一代药，八九个月后，血项指标都没见好转。焦急的六子四处打听，这时候有人介绍他去北京大学人民医院，“也是我运气好”，在这里，他遇到了江倩教授。
江倩教授经验丰富，她判断六子出现了耐药，在经过基因检测以及染色体核型的检测后，她马上建议六子换成第二代靶向药中的一种。
六子咬咬牙买了药，效果还可以。但病情稳定了几年，出现了对二代药治疗的不耐受：“喘不过气，就是冬天的时候，怎么躺也不行，虚汗也下来了，要死的感觉，就真的要死了，赶紧起来我就穿着单衣，去外面呼吸空气。后来感觉不对劲，我觉得可能是心脏，只能吃点速效救心，平躺着，过了半天才缓过来。”药物副作用导致的胸腔积液乃至心包积液，让六子有了濒死体验。
面对耐药，于洋则没有明显症状，“我那个时候啥特征没有，”于洋当时的血常规和正常人一样，甚至没有什么特别的表现，“但查完才发现基因和突变出现了问题”，直到后来去北京定期检测、规范治疗后，于洋耐药的问题才以指标数据的方式被确定下来。
于洋最开始在哈尔滨治疗，治疗初期，由于躯体症状不多，于洋没有太当回事儿，他开始吃过羟基脲维持状态，但半年多后就出现了脾脏肿大的情况。他和家人去北京求医。“这趟去北京是我‘正规治疗’的起点，因为我遇到了江医生。”
于洋算是较早发现自己耐药的慢粒白血病患者。到北京治疗后，于洋先是开始吃仿制药，但是没过多久他就出现了耐药的情况，在做了基因检测后，江倩教授确定于洋是T315I基因突变患者。
当时有两种办法，一种是骨髓移植，“父母亲为了救我，把家里两套房子都卖了”。经过反复评估，于洋觉得骨髓移植风险大、费用高昂而且有反复的可能性，这时候，江倩教授告诉于洋，她牵头的临床试验正在招募入组试验志愿者，问他愿不愿意加入。
于是，2016年，在于洋确诊慢粒白血病后三年，他加入到江倩教授牵头的国产原研第三代酪氨酸酶抑制剂的临床试验中。
就像一道光照进这个圈子
医学技术的发展日新月异。在缺少特效药的情况下，为了解决耐药的问题，许多新药研发正在立项，其中就有国产原研第三代酪氨酸酶抑制剂的新药研究，于是，新药临床试验也成为部分重症患者的希望。
于洋成为了第三代药临床试验的第一个患者，木头和六子也随之在江倩教授的招募下进入临床试验组。
临床试验由江倩教授牵头，患者入组后，定时吃药、检查、量体重，统一管理。出于对江倩教授的尊敬和信任，患者也大多都遵医嘱。好消息接踵而至，六子入组没多久，他的各项指标就正常起来，副作用开始减退。
从确诊到耐药和不耐受，再到不断试药，木头和六子的经历是无数个慢粒白血病患者的缩影，他们都或多或少吃过同样的药，也经历过相似的迷茫和无措。
木头确诊的2003年，国内仿制药行业还在如火如荼，而到了他入组三代药的2016年，中国原创药研发浪潮已滚滚而来，这个转变离不开政策、资本、人才的多方面就位，正是在这些大的浪潮下，中国原创靶向药才有研发和临床试验的可能，六子、木头才能入组临床试验。
“从这个角度我很感谢国家，感谢做国产新药研发的科学家，感谢江医生。”六子说。
和过往告别，是大部分慢粒白血病患者的态度，他们不主动提及患病经历，但在对外人缄默的同时，也在不断地帮助病友，做公益，做科普。
“我们有自己的圈子，健康人会劝我们乐观一些，吃点好的，想开点，这些善意我们都感激，但我们还是和病友最聊得来。”木头在病友中小有名气，他开设贴吧，组建患者群，他管这叫“圈子”。
“我们这个圈子都是互相支撑，只要大家都还在，我们就有信心，如果有人走了，我们会想着过一天算一天的吧。如果有段时间没有得病友的消息，我们最担心的就是他走了，所以，有时久别重逢，我们会说你还活着呀，太好了！这种失而复得，对我们的鼓励是巨大的。”
对木头来说，加入临床试验、接受三代药治疗，他感觉有一道光照进了自己的未来，“我可以撒着欢儿地计划未来，我现在一点不迷茫了，我敢想未来很长一段时间的事了。我现在单身，也会想想要不要结个婚，因为命保住了，我之前都不敢想的。”
在确诊慢粒白血病后，于洋父母曾一度卖房为儿子治病。但在进入三代药临床试验后，由于不再需要骨髓移植，于洋家又把房子买了回来。在调了剂量后，2018年开始，于洋的病稳定下来，他已回到原单位上班。
病情稳定后的六子，选择了另一种生活，在京郊租了一个小院子，“我老婆在城里有她自己的事业，我一人种花种菜，乐得自在，这里空气好，我觉得最舒服。”心态放轻松的他，还在医院做起了志愿者，陪候诊的患者聊天，答疑解惑。
六子常说：“不管是耐药还是别的问题，都是希望病友积极乐观，找到解决方案，不要轻易放弃。”
（应受访者要求，文中木头、六子为化名）
参考资料：
[1]慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南(2020年版).中华血液学杂志.2020,41(5):353-364.
[2]江倩等.中华血液学杂志.2020;6(41):469-476.