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比起疟疾控制,非洲人更熟悉中国援建的桥梁铁路
中国治疟经验出海

作者:南方周末记者 崔慧莹 南方周末实习生 江文

发自:坦桑尼亚 2018-08-09 18:44:07 来源:健康

在坦桑尼亚试点村落,瓦娜比说,蚊帐保护了自己的三个孩子免于疟疾。(南方周末记者 崔慧莹/图)

(本文首发于2018年8月9日《南方周末》)

2016-2017年,坦桑尼亚平均每年有5000名住院患者死于疟疾。而在偏远村落,未获治疗致死的病例无法准确统计,留在家中务农的妇女和5岁以下的儿童成了重灾区。

当地人更熟悉中国人援建的桥梁或铁路,但说起中国疾控系统专家到坦桑尼亚帮忙控制疟疾,鲜少有人了解。

回忆在非洲东部国家坦桑尼亚防治疟疾的日子,中国疾控中心寄生虫病预防控制所研究员王多全最先记起的画面是:盛夏傍晚,他和同事们在村里的露天小餐馆里吃饭,淋着浓稠豆酱汁的餐盘一端上餐桌,立刻引来黢黑的苍蝇。

2015年8月,在中英全球卫生支持项目资助下,王多全作为中英坦疟疾控制试点项目(以下简称试点项目)现场工作组组长,来到了坦桑尼亚。他们很快适应了“跟苍蝇抢饭吃”的日子,但更大难题是:怎样用中国经验对付那些携带并疯狂传播着疟疾病原体的非洲蚊子?

从新中国成立初期年均疟疾病例三千多万,到2017年首次实现全年无本地病例报告,中国消除疟疾的计划和经验收获颇丰。但在贫穷且原始的非洲乡村,对项目组来说,无论是劝服人们睡进蚊帐,还是让疑似患者及时就医并将疫情上报,都困难重重。

在为期3年的干预后,终期评估显示试点地区人群疟疾感染率下降80%以上,成绩亮眼,但如何延续成果并在非洲地区更大范围推广,前景依然未知。

借用经典著作《枪炮、病菌与钢铁》中的一句话:不管你事前读过多少关于非洲的书,一旦你身临其境,那里的第一个印象都使你感到不知所措。

破洞的蚊帐

试点项目覆盖的一处村庄,位于坦桑尼亚鲁菲季河的下游,30岁的瓦娜比带着3个孩子,就住在一间十余平米的低矮平房里。

她们的床是一张5厘米左右厚度的海绵垫子,随意铺在水泥地面上,淡蓝色的蚊帐被草绳拴着,远望去有4个拳头大的破洞,只有一处被缝合修补。

在坦桑尼亚村落,这样破了洞的蚊帐是村民抵御疟蚊的武器。(南方周末记者 崔慧莹/图)

在当地,每到夜幕降临,总有携带着疟疾寄生虫的“吸血鬼”倾巢而出,在一年中两次雨季前后更是尤为活跃。然而丛草密布的自然环境和简陋的生活条件,让这里的人们只得长期以漠然的神情默默忍受着。

疟疾是一种由按蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染的虫媒传染病,与艾滋病、结核病一起列为全球三大公共卫生问题,主要表现为周期性规律发作,全身发冷、发热、多汗,严重时危及生命。

根据坦桑尼亚国家疟疾控制项目署(以下简称NMCP)最新的公布报告,2016-2017年,平均每年有5000名住院患者死于疟疾。而在一些偏远村落,未获治疗致死的病例无法准确统计。留在家中务农的妇女和5岁以下的儿童成了重灾区。瓦娜比保护孩子们免于疟疾的武器,只有那张破了洞的蚊帐。

王多全告诉南方周末记者,这种被药液浸泡后的长效蚊帐来自国际资金援助,由NMCP统一调度全国发放。从2016年5月中旬开始,约有5万顶分到试点地区,一户人家免费获得2顶蚊帐,额外购买需10美元/顶。

试点项目的坦方代表——坦桑尼亚依法卡拉卫生研究所(以下简称IHI)的Prosper Chaki博士表示,尽管蚊帐拥有率在提高,但不容易劝服人们使用蚊帐。“我们通过在社区做群众动员、给中学生发练习本、举办社区足球赛等活动来进行健康教育”。

但想要在这种感染疟疾就像发烧感冒一样常见的地区控制疾病,仅靠蚊帐是不够的。中方传授的经验是一整套基于社区的综合防控策略,想要落实到户,还得依靠当地人自身的力量。

在两个干预社区,项目组招募了三十余位当地村民作为卫生员,与上个世纪在中国乡村活跃的赤脚医生相似,每天深入到社区对重点人群进行快速筛查和治疗。

2018年7月25日,IHI的媒介生物博士Mlacha在项目的基层办公室里,现场演示了应用快速诊断试剂,采集一滴指血即可在15分钟内获得筛查结果,确诊即给药治疗的全过程。从个案来看,14元左右的三天治疗药物,价格并不高昂。

快速诊断试剂可在15分钟内筛查疟疾。(南方周末记者 崔慧莹/图)

但放眼整个办公室里存储的三万多张重点人群筛查血片和在重点村庄进行“全民集中服药”的19000人份药物,不难发现归根结底还是成本与效益的博弈难题。

Mlacha介绍,按照坦桑尼亚推行的医疗保险政策,每年只要缴纳10美元,即可让一对父母、4个孩子享受免费医疗。

但对当地收入极低的农民、渔民和在街边卖香蕉、二手旧衣的小商贩来说,这笔不足百元的费用仍是不小的开支。“给孩子买食物还是买蚊帐买医疗险,必须得做出选择。”一个村民代表说。

适应“水土不服”

在中国疾控中心寄生虫病预防控制所所长周晓农看来,贫富差距对公共卫生安全,尤其是疟疾防控效果的影响非常大。

当地面临的,是全世界范围内最严重的贫困和基础设施落后:不通水电,没有网络,手机要到特定地点付费充电,一台拖拉机整个村子租着用,看病要徒步走上几公里路……现代社会的运行体系几乎完全失灵。

“只有当王多全等中国专家真正来到非洲,到试点地区看过之后,才能明白我们的医疗卫生条件是怎样的。在疟疾高发、医生极度紧缺、交通不便的条件下,中国的‘1-3-7’工作模式很难应用在非洲。”Prosper说。

王多全告诉南方周末记者,在世界卫生组织(WHO)关于疟疾的诊断、治疗、跟踪(T3策略)基础上,中国在多年的疟疾防控经验中,总结“1-3-7”工作模式,即1日内,病例上报国家传染病信息报告系统;3日内完成个案调查与核实,以判定病例的来源;7日内对疟疾疫点完成调查与处置,包括主动病例侦查、周围人群的健康宣传教育等。

但这种模式更适用于在中国这种低发病率地区消除疟疾的阶段。在坦桑尼亚试点地区,疟疾仍有很高的发病率。当地级别最高、规模最大的医院,每个月都会接诊五百多个疑似疟疾的病例,其中20%-30%会被确诊,而整个医院仅有16个有执照的医生,要对每个病例进行逐个跟踪、调查,很不现实。

在乡间颠簸的汽车里,Prosper笑着说,“我们也经过了很多次讨论甚至争执,中方来实地看,我也去中国参观学习。”最终调整依托流动镜检站,对识别的重点地区或人群要求一周内完成筛查和治疗,开发了适宜当地的基于社区或人群的快速筛查和治疗的“1-7”模式。

对王多全等身在其中的防控专家来说,“摸索出因地制宜版本,建立在试点地区反复调研、实践的工作之上,是现阶段当地的水平能达到,且效率较高的模式。”

然而在非洲,所有的“效率较高”都是相对的。

王多全回忆说,项目组初到非洲,帮当地人转变“非洲时间”就用了近两个月时间。“约定9点开会,12点都可能不见人影,我们就每次都提前去等,但现在再约9点见面,8:55车已经过来接了。”他笑着说,“只能先做好自己,再反复强调沟通。”

基线调查和基础数据统计等工作更成问题,由于当地缺少像中国一样的疫情监测系统,获取基本人口数都很困难。每次询问农户的家庭收入,他们给出的数字都不一样,想了解当地的社会经济、疾病分布和卫生服务情况,也难有权威统计数据。

在当地基层只有一个医生的卫生站,成摞的诊疗信息记录都是纸质的;在试点现场的工作办公室,也摆着两大柜子,半边墙的纸本资料。以周或月为单位的人工统计查询与汇报,掣肘着从卫生机构、卫生中心到诊所的三级医疗体系产生协同效应。

在坦桑尼亚最基层的小诊所里,只有一个医生。(南方周末记者 崔慧莹/图)

王多全介绍,项目试点期间,他们也协助开发了一个当地的病例报告信息软件,而且在试点地区做了一个试运行。试点地区的工作资料已完成了电子化,正进行核对与分析。Prosper打开手机展示这个电子信息采集系统时说,他们正与大学合作,推动集成入国家系统。

但是,对那些水电供应都难保证的非洲广大乡村来说,将类似的即时监控上报系统广泛应用于基层疾控工作,恐尚需时间。

最基层的小诊所被分为诊室、药房、注射室等5间狭小的区域。(南方周末记者 崔慧莹/图)

英国出钱,中国献策

在得知2017年中国人口近14亿却无当地疟疾病例时,WHO驻坦桑尼亚办事处代表Adiele Onyeze博士一字一顿地问:“坦桑尼亚只有5000万左右的人口,但去年有900万到1000万的感染者。为什么中国可以做到消灭疟疾?”

新中国成立初期,疟疾在中国依然很严重。从上世纪八十年代以后,中国在高流行地区,采取人群服药、家家使用浸泡杀虫剂的蚊帐,对病家及周围进行灭蚊处理等各类手段,疟疾发病率开始明显下降。到2010年,全国只有不到1万人感染疟疾。国家正式启动了消除疟疾的行动计划,预期到2020年能够达到消除疟疾目标。

“从2010年开始,英国以往对于中国艾滋病、结核病等疾病防治项目的资助也开始收紧。”周晓农说。

英国开始同中国原卫生部进行商谈,“鉴于中国参与全球卫生的能力和经验,由他们投资,让中国的疾病控制专家来参与全球的卫生疾控事业。”周晓农说。

于是从2012到2018年,中英两国政府共同开展了中英全球卫生支持项目(GHSP),项目总金额1200万英镑。除坦桑尼亚的疟疾项目外,还有在埃塞俄比亚和缅甸进行的妇幼保健项目。

整体来说,英国提供资金和部分专家,对项目的运营方式进行跟踪评估;中国将多年总结的疟疾控制和消除的经验,转化应用于坦桑尼亚;而坦桑尼亚依法卡拉卫生研究所的专家参与现场的协调和实施工作。

但比起传授农耕经验、分享健康知识,提供能力建设的“软实力”援助,不少非洲人更在乎那些筑桥铺路、挖水井赠钱物的硬件项目。

Adiele亦表示,当地人更熟悉中国人援建的桥梁或铁路,但说起中国疾控系统专家到坦桑尼亚来帮忙控制疟疾,鲜少有人了解。

王多全介绍,3年期间,共有六批中国现场工作团队赴试点现场,每批4-5人,在当地工作3个月左右,还不包括3次前期调研和5次内外部评估。

但在一些非洲当地村民看来,中国人长得差不多。大多时候只有长发和短发,戴眼镜和不戴眼镜的分别。他们大多不了解中英坦疟疾项目到底做了什么。

项目结束后,“中国人不再来了”的失落写在了一些人脸上。项目在当地雇用的卫生员Alli对前去参访的中国记者说,他现在无事可做要回家种地,希望疟疾项目能延续下去。

背后的国家形象

按照最初设计,Alli应成为试点项目结束后,继续在当地开展疟疾防治工作的重要一环。“我们希望培养一批走不了、留得住的卫生员,这个类似中国乡村赤脚医生的设计,在以往的工作中,我们所了解的其他国际组织援助中并没有这样做的。”周晓农说。

而实际情况是,一旦停下相关经费支持,卫生员的监测走访已陷入停滞,Prosper也希望项目至少再延续18个月,“否则可能很快回到项目干预前的疟疾感染水平”。

唤起当地人的意识与防治疟疾一样艰难。在非洲乡村,总能看到男人们三五成群地坐在路边游手好闲,那种薄弱的进取意识和慵懒的时间观念,给整个野性盎然的非洲大陆蒙上了一层听天由命的宿命感。

在坦桑尼亚采访时,中国农业大学人文与发展学院教授武晋对南方周末记者说:“非洲的小学四年级课本里有这样一个故事,小兔子跟妈妈说,家里没有吃的了,中国人的理念肯定教育孩子说咱们再去播种,但是非洲讲的是,别着急,咱们开个party,朋友们就会带着吃的来了。”

某种比贫穷更可怕的基因在代际间传播。他们受益于来自国际社会的援助项目,却也为外部支援滋生的惰性所蚕食。

王多全说,“在项目设计最初与坦方的卫生部接触时,对方直接询问中方是否要接手整个坦桑尼亚的疟疾防治工作。听说项目只做小范围地区试点,官方的参与度便低了很多。”

如今试点成效不错,周晓农表示,坦方和中方的卫生部门都对疟疾项目的终期报告很是关注,比尔及梅琳达·盖茨基金会等关注疟疾防治的NGO组织也已表示支持与参与的意向。WHO也会通过评估项目成果,再研判是否要将试点经验推广到坦桑尼亚全国甚至非洲其他地区。

但中方的未雨绸缪已然开始。周晓农介绍,在2018年的5、6月份,他们已对埃塞俄比亚、赞比亚等四国开展疟疾防控项目的可能性进行了调研。到8月的中非卫生合作高层论坛时,可以就未来的合作机制与方式进行讨论。“如一切顺利,坦桑尼亚的二期试点项目有望在2018年10月即开展。”周晓农说。

过去60年,中国的对外援助有近一半投向非洲。以往中国对非洲的医疗援助以派遣医疗队为主,基础设施建设为辅。截至2015年,中国已向非洲派遣医疗队员2.43万人;在2001年-2015年期间,帮助非洲建设或改造医疗卫生设施有七十多个。

在“一带一路”“南南合作”逐步深入的背景下,随着最新一轮国家机构改革,商务部、外交部的对外援助职责被整合至国家国际发展合作署,公共卫生领域对外援助的顶层设计,有望更为系统。

在世界地图上,距离非洲最遥远的中国大陆,已经成了非洲的第一大贸易伙伴,中非之间的贸易额已突破2000亿美元。

多位参与试点项目的专家都表示,希望中国经验可以改善非洲的疟疾状况。希望有一天,中国也能够成为世界范围内疾病防治的重要参与者之一。

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网络编辑: 小碧 责任编辑: 何海宁 袁端端 实习生 朱思良 张元元 江文

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