医改“落地”五大难题待解

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■民生观察

中央公布有“维护十几亿人民健康的重大民生工程”之称的医改方案已逾数月，国家基本药物制度的实施意见亦已在8月18日公布，各地落实的情况如何？不容乐观的是，在中央要求各地落实医改方案4个月后，仍有半数省份没有实质性的动作，其中包括四大直辖市。这背后涉及到医改中的观望情绪、改革创新问题、决策是否民主公开的问题、对医改不力者如何问责的问题，还有如何抑制部门利益保障公共利益的问题。学者们认为，解决这些问题对保障医改成功至关重要。

难题一：如何消除“等待观望”

“对于推进改革实施，有的地方还表现出畏难情绪”

自从4月10日国务院深化医药卫生体制改革工作会议以来，组建本省份医改领导小组、制定符合本地区实际情况的医改实施意见成了各地医改相关部门的主要工作，这被称为医改“落地”。

不到一个月，全国已有25个省、自治区、直辖市成立了医改领导小组，并且绝大多数由政府主要负责同志或负责常务工作的副省长（副主席、副市长）担任组长。

5月22日，国家发展改革委员会副主任、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任朱之鑫在一次会议上说，“对于推进改革实施，有的地方还表现出畏难情绪，有的还在等待观望。”这一说法也许正反映了医改在部分地区的真实状况。

南方周末记者获悉，截至7月底，共有陕西、福建、黑龙江、江西、安徽、山西、江苏、山东、河南、西藏等10省份先后公布了本省份深化医药卫生体制改革的实施意见或方案。

截至8月3日，湖南、山西、辽宁、江苏、安徽、福建、江西、山东、河南、广西、陕西、西藏12个省份以省份政府名义召开了医改工作会议，全面动员部署医改工作。

这意味着，尽管在4月10日的国务院深化医药卫生体制改革工作会议上，李克强副总理要求各省份要对今年的改革工作尽快作出安排，明确任务和进度，但4个月之后，仍有半数省份没有实质性的动作，其中包括4大直辖市。

与此同时，在一些省份，零星的医改政策相继出台。8月10日，广东省物价局宣布将逐步调整降低直至取消非营利性医疗服务机构的药品加价率，取而代之收取医师服务费，以弥补医院因取消药品加成后而出现的收入损失。这被一些业内人士称为“挤牙膏”。

南方周末记者采访了数省的医改相关官员，其中不少人将本省医改方案迟迟未能出台的原因解释为中央配套文件的“姗姗来迟”。

医改方案原定上半年出台的21个配套文件，至今公布的只有10个，其中还包括1个原来并不在计划中的配套文件。卫生部等9部门制定的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》直到8月18日才公布。其余一大半配套文件仍然“犹抱琵琶半遮面”，而这些制度决定着医改中一些重大而具体的问题的政策取向。

对此，医改专家、中国社会科学院工业经济研究所研究员、中国经济体制改革研究会公共政策研究中心主任余晖说，这确实可能会影响到各个省制订的方案，未来可能还要进行一个调整，以跟上中央的配套文件。

但是中国新医改课题组组长、北京大学政府管理学院教授顾昕认为，许多中央的配套文件也不一定能把模棱两可的地方全部澄清，因此即便等中央的配套文件全部出来，地方政府再制订实施方案，上述问题还是不能解决，有可能地方的手脚会捆得更死。

难题二：如何改变“复制”多，创新少

各地有很大的空间进行自己的探索，仅仅再把国家新医改方案中的目标重申一下，是不够的

综观已出台的各省实施方案，在形式上可以分为三类，一是仅对2009年的医改进行部署，比如福建、河南；二是公布2009-2011年重点实施方案，如黑龙江、山西；三是照搬中央的体例，既有关于深化医药卫生体制改革的实施意见，又有2009-2011年的重点实施方案，比如江苏、山东、安徽、江西。

陕西、福建、江西、安徽四省是最早公布医改实施方案的。卫生部网站7月15日发表的文章说，这四省的改革实施方案均以国务院医改实施方案确定的五项重点工作为重点，明确量化了工作指标和时间点。福建、陕西省还明确了每项任务的牵头和配合部门，以增强医改工作的可操作性，将任务细化、实化和阶段化，尽快把制度设计落实到改革行动。

这一概括同样适用于其他各省的方案。各省的方案完全脱胎于中央的方案，从体例、内容编排到措辞大体一致，几乎没有变动，更难看到对中央方案的突破。这被一些专家称为对国家医改方案的“复制”。

这一状况与许多人的设想存在差距。国务院医改领导小组办公室主任朱之鑫曾经多次强调，“本次医改特别强调实践探索，在政策制定时也给地方留下了操作空间，鼓励地方大胆实践，积极探索，总结经验，不断完善制度体系。”

顾昕在接受南方周末记者采访时认为，国家新医改方案中的很多内容，只是提出了一些方向和目标，具体的改革措施并没有明确，这相当于告诉了目的地，但是有多条道路可供地方选择。因此，各地有很大的空间进行自己的探索。问题在于，各省必须制订实施方案，仅仅再把国家新医改方案中的目标重申一下，是不够的，关键要把达成目标的路线图说清楚。

一个突出的例子是公立医院改革，国家的医改方案并未对公立医院改革给出明确的方向，这被视为给予各地试点的空间，但是各地医改实施方案中普遍缺乏有关公立医院改革的实质性内容。

顾昕说，公立医院走向法人化，即通过政事分开、管办分开落实公立医院的独立法人地位，载入了国家新医改方案。但是，与此相反的改革思路，即公立医院回归行政化，也存留在国家新医改方案之中。中央政府希望通过鼓励地方政府“积极探索”来进一步寻找公立医院改革的切实之路，“但是在现有的行政体制下，哪些地方政府有动力‘积极探索’呢？在一切朝上的行政体制中，为官之道就在于谨慎”。

难题三：如何保障决策公开

这一次国家新医改方案公开征求意见，是公共政策决策过程中极大的创新和亮点。但地方政府中目前只有云南省做到了

云南省是目前惟一将《云南省深化医药卫生体制改革的实施意见（征求意见稿）》上网公开征求意见的省份。7月20日，部分云南省人大常委会委员、省人大代表，听取云南省医药卫生体制改革领导小组作关于云南省深化医药卫生体制改革工作情况的专题报告。这也是惟一向省人大报告并征求意见的省份。

顾昕说，这一次国家新医改方案公开征求意见，是公共政策决策过程中极大的创新和亮点。如果地方政府也这么做，是一件大好事。可惜的是，很多显而易见的大好事，却很少有人做。云南省在这方面做得好。

余晖亦认为，各省应尽量采取公开、透明的方法，吸纳本地区广大民众参与政策制定过程，才能保证政策在大家共识基础上，执行起来更加容易一些。中央是这样做的，地方也应该这样。

在余晖等专家看来，本轮医改作为一个公共政策决策过程，缺少了一个环节，就是人大和政协的参与。中央的医改方案，从2006年已经列入政府议题，却都没有正式安排在“两会”上讨论过，从预算角度看，如果不通过两会讨论，也是存在重大缺陷的。余认为：“这次医改，财政投入8500亿元，但是有没有经过人大对财政预算的表决。按照预算法，这个应该由人大批准。各地也一样，不少地方提出要在三年内增加预算投入三四百亿元，这么大的投入理应经过人大，但我们看到的是普遍缺少这么一个程序。”

余晖说，通常一项公共政策的推动最后肯定有政府预算，恰好是在政府预算这块必须经过严格审核。为什么美国的医改方案那么难通过？就是因为美国国会认为医改方案的成本太大，财政无法长期支持。从我国来看，尽管政府内部的决策效率会高些，但是确实留下了制度缺陷。余晖为此开出的药方是：医改方案应该有相应的法律安排，应该上升到立法层次，否则无法问责。