医保基金为什么老被骗？

望花中心医院/图来自网络

“诊断是假的，病人是演的，病房是空的”，11月14日，央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家医院通过雇佣“病人”虚假住院、伪造病例，骗取医保基金的事情。节目播出当晚，当地警方就查封了两家医院。目前，沈阳市纪委监委已经初步掌握市医保中心有关人员与两家医院有经济往来的证据和线索。

近年来，骗取医保资金的事件多次被曝光。有些事件甚至呈现出“医患”合谋、乃至“医患保”三方合谋的怪现状。解决骗保问题不只是单方面“加强监管”可以解决，其背后的治理难题折射出体制机制改革的迫切，也考验着机构改革当下的医保管理部门。

骗保套路

望花中心医院再早的名称是“抚顺特殊钢医院”，经历两度改制，却并没有改变医院惨淡的经营状况。

2006年开始，望花中心医院找到了一条生财之道——骗取居民（职工）医保基金。此后数年间，医院发动全院职工为了“完成医院效益指标”而努力，仅在2010-2013年，就通过借用他人医保卡办理虚假住院的方法为856人办理了住院手续，共骗取医保基金200多万。

如果不是待岗职工张燕的举报，望花中心医院的生财之道也不会断掉。2014年2月10日，张燕把一纸举报书递到了公安局，举报书称：望花中心医院院长荆东彪自2006年以来伪造虚假住院手续、制作虚假病志、凭借虚假住院发票骗取高额医疗保障金。

不久，医院上至院长、书记，下至各科室主任、护士长、医生全部被抓。

“出于医院领导压力，创收少就不给职工开工资”，内一科医生颜冬梅在证言中陈述，她们一般通过两种方法创收，一是向科室职工亲属朋友借医保卡，统一交给科室主任，由主任组织大夫写病志，护士长写护理记录；二是利用认识的亲属朋友看病，降低住院标准给他们办理住院。两种方法生成的“治疗费用”最终都会上传到医保系统，由医保基金买单。

为了鼓励职工多上交医保卡，医院规定：每个职工每月至少要提供三张医保卡，不达标者不发工资，每多交一张医保卡，奖励100元现金或200元药品。另外，医院还给每个科室制定了5万-9万不等的经济指标，所得收益医院拿4成，科室拿6成。

“我们科室再把分得利润的一半，按科室人头数平均分发，剩余的一般按照主任2.0、护士长1.5、医生1.2、护士1.0的权重比例分配”，内一科主任李建军在证言中表示。

强制规定与经济激励之下，望花中心医院的效益一路飘红。“各科室都完成的非常好”，医院财务总监史文杰在证言中说，医院2012年的利润大概是700万，2013年有800万。

其实，望花中心医院的骗保套路并没有多少新意，与沈阳那两家医院相比甚至不够“创新”，毕竟这两家医院已经开始由中介雇佣“病人”，形成了一条产业链。

但望花中心医院却是所有骗保医院的一个缩影。在一份刑事判决书中，吉林某骗保医院的院长曾细致总结医院骗保的五种方式，具体而言包括：

一，直接向亲朋借医保卡，办虚假住院手续，同时编造假处方和病历；二，针对实际在医院住院的患者，让他们将医保卡放在医院，在患者不知情的情况下，私自使用医保卡以其他病的名义办理虚假住院手续，同时制作虚假处方和病历进行报销；

三，对病情轻微、实际不需要住院的患者，小病大医，在没有实际住院的情况下，编造虚假病历及处方，以患者住院手术的名义报销；

四，对实际住院治疗的患者，若按患者实际病因报销得钱较少，就更换报销科目，以患者治疗其他病的名义进行报销；

五，患者到医院住院治病时，告诉患者“多拿医保卡可以少花钱或者不花钱”，等患者拿来其他人的医保卡后，用这些医保卡办理虚假住院手续，同时编造假处方和病历来报销套取医保金。

监管为何失效

骗保案件频发，人们在谴责医院的同时，自然而然将目光转向了医保经办机构，质疑它们为何没有管好医保基金，呼吁其加强监管。

长期研究医保制度的中国人民大学副教授刘凯认为，医保经办机构实际上对于“加强基金监管”没有足够的动力。

在他看来，经办机构最核心的目标是保证基金安全，收支平衡。“经办机构达到‘基金安全’的目标有很多手段，比如限制报销比例，调整起付线和最高封顶线，实行总额预付制……”相较于基金总量，被套取的资金毕竟还是少数，在过去很长一段时间，尚不会对基金安全产生根本性的影响，治理骗保也就没有摆在医保经办机构核心的任务清单之上。

刘凯跟医保经办机构打过很多交道。2016年，出于学术研究的需要，刘凯调研了三个城市各个层级的经办机构，与这些机构的工作人员深入交流后，刘凯发现,对“基金安全”的过分强调使得各地经办机构缺乏足够动力防止骗保情况发生。

此外，即使经办机构想要加强监管，防止骗保行为发生，或许也有心无力。“如果你去一个地方医保部门看的话，你会不相信他们能管那么多钱”，刘凯在调研中发现，地方经办机构普遍面临人手不足、信息系统落后的困境。

在人员配置方面，多数经办机构只有几十甚至十几个人，却要应对资金筹集、财务管理、审核、稽核、目录管理、不同医保项目管理等复杂工作，要监管医疗行为本身俨然是捉襟见肘。

国内医保经办机构的人员配置状况也难以达到要求。据《中国医院院长》杂志报道，2015年底，中国的医保经办管理人员与参保人员之比平均值达1:10000以上，许多统筹地区甚至达到1:20000，远低于大多数社会医疗保险国家1:4000的平均比例。

监督医疗行为需要先进的信息系统。据刘凯观察，一些地方经办机构实际上并没有信息系统，有的软件只能做些简单的信息统计工作。一项针对安徽3县新农合经办机构的调查也显示，63％的工作人员认为“目前信息网络化建设程度不高”。

某地经办机构负责人曾跟刘凯描述理想中的信息系统：可以设定一个费用参数，某个病种的医疗费用不能超过这个参数，或者说只能开某些药，医院一旦过度医疗或是开了别的药，系统就会把实时数据传给医保中心，然后把数据反馈给医院。“还只是一种设想，没实现过”，该负责人告诉刘凯。

因此，现有条件下，大多数经办机构只能采用现场稽查的方式，检查医院是否有套保、骗保行为，“一年去个一两次吧”，一名工作人员曾告诉刘凯。

望花中心医院一案的裁判文书也显示，当地医保部门曾多次实地检查过医院的患者信息与报销情况，但往往被医院以“补充造假病志，使得患者住院病志和传到社保局报销的内容相符”的手段蒙混过关。

对于靠经办机构例行稽查发现医院骗保情况，刘凯认为并不现实，“医保经办机构可能自己也不‘干净”。

在鞍山市某医院骗保的案例中，医院院长逢年过节都会打点经办机构的工作人员，送礼人员名单视业务接触频繁程度而定。一番打点后，上至负责医保资金审核发放、检查患者在床率的处长，下至普通科员，全部沦陷。之后，院长便发动全院职工收集亲朋好友的医保卡，重复骗保的套路。在这个过程中，因为医院每次会给提供医保卡的人赠送450元的药品或检查项目，这些人被称为“450挂床患者”，这种骗保方式则被称为“450挂床住院法”。

制度设计待破局

“根本上在制度设计”，在刘凯看来，没有动力与有心无力都只是表面问题。

国家医保局成立以前，城镇职工（居民）医保归人社部门管，新农合归卫生部门管。市级医保经办机构是人社部门下属的科级或事业单位，县级新农合管委办是卫生局下属的科室或二级机构，经办机构的行政级别都比较低。

行政属性决定了经办机构只能跟着上级政府的指挥棒走，“政府对医保经办机构的考核采取目标考核制，考核目标主要根据政府工作目标设定”，河海大学教授韩振燕曾撰文指出，医保经办机构作为政府办事业单位，面对政府举办的公立医疗机构和社区医疗机构，在控费上缺乏激励机制和足够动力。

“医保体制设计之初就是划片参保，属地管理，经办机构工作好坏与否，参保人都要把钱交给它们”，刘凯感叹，如果经办机构是市场主体，盈利与支出挂钩，机构如果不好好开展工作，可能直接面临参保人员的流失，这样才有足够动力。

不过，硬币的另一面是，自带公立属性的经办机构并没有得到上级政府的足够重视。

这还要从2005年的医改说起，当时，国务院发展研究中心的一纸报告公开宣布：之前的医改是失败的。于是，社会各界开始讨论新一轮医改，与此同时，政府希望建立社会医疗保险制度，使医保成为患者和医疗机构之间的第三方，代表患者和政府来控制医疗机构行为，因此，医保覆盖面迅速扩张，到2011年几乎达到全民覆盖。

“当时，大家开始争论是补需方（患者）还是补供方（医院）”，刘凯回忆说，“但大家普遍忽略了一个问题：无论是补哪方，医保发展壮大已经是既成事实，而医保组织方却没人管了，让医保部门去管理海量医保基金时，并没有加强它的组织建设”。

按照1994年的分税制改革政策，基本医疗保险是地方政府的事权职责，经办机构的行政经费由地方政府负担。不过，属地化管理的医保体系导致“统筹单位及其医保基金的保障水平与运行情况，取决于地方财力及其补贴力度”，浙江大学公共管理学院教授何子英撰文表示。

新农合制度建立之初，一项针对山东省88个新农合经办机构的调研发现，只有极个别地方将经办机构行政经费纳入财政预算，多数地方是临时申请拨付，有的地方甚至没有任何财政经费。前文关于安徽三县新农合经办机构的研究也显示，所有受访者都认为工作经费不足，并且经费多少与参保人数无关，取决于地方财力。

“没有信息系统”的状况也就很好理解了，“经办机构负责人理想中的信息系统价值几百万，而他们一年的工作经费才一两百万”，建设并没有相应的预算来支持。

11月21日上午，国家医保局以“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况”为题，召开了一场新闻发布会，会上专门回应了沈阳骗保事件，称将以此为反面典型教材，供全国医保部门学习。

刘凯认为，类似专项行动会有一定的效果，但要根本解决骗保的问题，需要寻求现代化的治理。

（注：望花中心医院案例中人物除荆东彪、史文杰外，均为化名）

（来源：南方都市报）