在“家门口”与大病作战，为县域医疗探索最优解

图/新华社

一.大病能治吗？

“如果能早点发现，我的病情就会不是现在这样，完全可以做手术，或者有其它的治疗机会。”

从事泌尿外科近20年，张志国不止一次听到患者的这般懊悔。

几个月前，王原偶然在其他医院内科检查中发现前列腺有结节，但当时，仅从CT结果判断为老年性前列腺增生，并未放在心上。直到感觉“排尿有点不舒服”，才就近到湖南省浏阳市人民医院做筛查，由于前列腺特异性抗原（PSA）检测指标较高，被泌尿外科主任张志国高度怀疑是前列腺癌。“明明刚检查过，没什么大问题，怎么就成癌了呢？”王原情绪上一时无法接受，直奔长沙市级医院做了穿刺，进一步得到确诊。

作为临床的辅助依据，PSA是前列腺癌筛查中最常用的指标，穿刺活检则是唯一的确诊方法。通常情况下，来到泌尿外科的患者，病情不分大小，任何一项指标的异常就可能指向一个巨大的健康隐患，因为早期前列腺癌实在太难“凭感觉”被发现，有症状后再来看病，往往已经产生不可挽回的后果。

最终，在长沙经过一段时间的治疗后，王原又回到了浏阳，继续接受定期治疗和随访。

张志国欣慰于被信任，更感慨于县域医疗能力的被认可。

越来越多的迎来患者、留住患者、改变患者，是这座湖南下辖县级市不断改善医疗卫生条件，提升诊疗能力的结果。

起初，县医院的住院楼只有3层，到了2000年，新建起的住院楼已经有10层高。泌尿外科成立之初，与五官科共用一个护理单元，仅有20多张病床。而在27年后的今天，泌尿外科已经有两个病区，95张病床，年收治病人数2700余人、手术量1800余台，成为了浏阳规模最大的一个集医疗科研、教学、预防为一体的专科。

图/新华社

伴随社会经济发展、老龄化和慢病增加是当下的健康新状况。如果将肿瘤也看作一种慢病，相比于住院治疗，绝大多数患者更需要院外的医疗服务，时间可能长达十年、二十年，甚至更久。而对县域医院而言，肿瘤领域既是医疗服务体系的短板，也是发展的重点。

县医院作为当地医疗服务体系的龙头和连接城乡医疗服务体系的枢纽，不仅承担着大多数居民常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊的任务，也是落实分级诊疗制度的关键一环。浏阳便是其中之一，并且成效已经显现。

数据则更为直观——张志国分享，2020年全年，他所在县医院做前列腺穿刺的就有100多例，尤其是下半年，在由中国初级卫生保健基金会发起、阿斯利康等多方支持的前列腺癌筛查中，10个月内共有4938人参与了PSA筛查，并有87人至泌尿外科门诊就诊及复查，通过穿刺确诊的前列腺癌患者有60多例，基本是前五年的前列腺癌患者总和。

过去，从精准穿刺确诊，到早中晚期的治疗，往往都是在三甲医院开展。但如今，针对性的创新诊疗技术已经在县域医院萌芽，当地百姓免去舟车之苦，在“家门口”就能进行长期的定期治疗和随访。

纵向来看，三级甲等医院固然是整个诊疗体系中的核心，但这些开在“家门口”的医院，依然凭借便利性吸引周围居民。尤其是在慢性病管理、肿瘤早期诊断，以及急性心梗救治上面，县域医院的“守门人”角色不容小觑。

二.全病程的守护

得益于早筛发现肿瘤，让过去“治不了”的重疾，变成“不用治”的案例已经发生。

六年前，林毅在常规体检中发现PSA指标异常，提示着他有患前列腺癌的可能。指标没有出错，进一步检查后，他被诊断为局部进展性前列腺癌。

紧接着，几次放疗和内分泌治疗后，林毅的病情趋于稳定，从去年开始连辅药也停了。除了定期和医生见面进行复查和随访外，他几乎不会想起自己曾是“癌症病人”。

两个发生在浏阳的病例，却面临不同的人生境遇。原来，林毅有定期体检的习惯，体检中查出的异常指标，在关键时刻敲响了警钟，通过进一步筛查确诊、早期干预，效果都会有明显的差别。用张志国的话说，“整个肿瘤全病程管理效果非常好。”

诚然，滴水穿石非一日之功。横亘在县域与大城市间的医疗水平差距，医患认知严重滞后，让浏阳在推动肿瘤全病程管理时受阻。

比如，前列腺癌是一种典型的惰性肿瘤，早期几乎察觉不出症状。面对检查单上的异常指标，医生在好心提醒病人进一步检查时，往往容易遭到质疑，“我没有排尿不畅，也没有血尿，也不是专程来看这个病的，做检查又花钱又浪费时间。”

浏阳尝试用自己的方式直击痛点。2020年，浏阳入选了第五批国家慢性病综合防控示范区。县政府牵头了肿瘤专科联盟，在浏阳市人民医院成立了肿瘤防治中心，从早期筛查、诊断规范、技术培训、随访管理等来提升县域医院对肿瘤全病程管理的实力。同年，浏阳市人民医院还开展了前列腺癌筛查体检中心模式，并尝试联动民营体检中心共同开展筛查。一旦患者指标出现异常，就会开展精准高效的诊疗。不过，早发现、早治疗，也需要患者自身对健康有意识，并愿意配合。

良好的数据是了解疾病的基础。面对海量庞杂的肿瘤患者档案，缺少培训的医护人员难免对病人信息掌握不全。为了解决信息差问题，浏阳正在完善全市肿瘤患者信息建档工作，为当地患者建档存档。通过肿瘤防治中心，全县医院都可以直接了解到患者整个治疗过程，属于全病程管理的一部分。

实际上，只要早期干预到位，被误诊、被耽误的悲剧完全可以避免。为全县患者统一建档，正是为了减少悲剧的发生。但同时，浏阳有着149万人口，仅一个病种的建档工作信息量太大，其困难程度可想而知。

精准穿刺存在技术门槛，但体检却是乡镇也能开展的健康管理服务。由于受教育程度和健康意识较落后，生活在县里的人们往往对寻医问诊抱着抵触心理。先进的技术、设施与服务来临，反而得不到老百姓的信任。张志国曾多次下乡开展前列腺筛查，但都效果不佳，只得先从转诊和筛查优势人群做起，通过一批人带动另一批人，逐渐辐射乡镇。

张志国和前列腺健康筛查人群做筛查咨询 图/受访者

从2019年开始，县医院主动面向一些乡镇医生开展短期培训，宣传PSA早期筛查的意义，同时也和教师、离退休干部等社团进行前列腺增生和前列腺癌筛查支持的宣教。坚持了两年后，这些项工作都收到预期的效果，来自乡镇的异常病人会转到县医院来。

一个早筛早治的诊疗生态网络已经在浏阳逐步形成。

三.更优的选择

县域医疗近年来发展迅速背后，是医保支付能力的提升，看病贵、看病难的问题逐步得到解决。

从2003年建立新农村合作医疗制度开始，中国就已经铺开了全民医保之路。各项医保制度在各个时期在保障群众基本医疗、防止因病致贫方面等发挥了重要作用。经过十年的努力，一张全民医保网络宣告搭建完成，覆盖了全国至少90%的人口。特别是随着2016年城乡居民医保的整合，县域制度保障能力不断提升。

“门诊量翻倍，住院床位从200张一下子扩到500张。”回顾二十一世纪头十年的医改之路，河北省承德市丰宁满族自治县医院党委书记白书臣最直观的感受是患者需求的增加，“原来没钱看病的，现在都来看病了”。

在农村医保尚未普及的年代，白书臣见到了太多“半道回家”的病人。孝顺的儿女看到父母病了就送到医院，但住了一两天就哀求：“医生，还是让我爸妈回家吧，我们自己买点药吃。”药要挑便宜的买，检查和住院的花费也得省，“费用”是横亘在“看病”面前的巨大障碍。大多数人的想法是“小病，挺一挺就过去了”。

而门诊和住院量的提升，让医院有了更多资金发展技术、吸引人才，精湛的技术又吸引着病人源源不断地涌入。后来，县医院又通过和当地民政局合作，调降医保起付线、提高报销比例，最终摆脱了收入落后局面。

图/新华社

基本医疗需求有所保障后，医改下一阶段的目标是以健康为中心。如今在县里，各类疾病的发病率提高，病人的需求逐渐增加，与此同时，医保资金吃紧，也是摆在支付方面前的重要问题。如果能在疾病早期有所察觉，既能让患者生存获益最大，也节省了医保支出。

早筛早诊从癌症手里“抢”回了诸多患者治疗的主动权。一年前，由中国县域医院院长联盟、国家呼吸疾病临床研究中心、中国医科院呼吸病学研究院发起，阿斯利康等多方支持的“双肺筛查”项目在丰宁落地。白书臣曾经接诊了一位55岁、左肺有结节的女性患者，当时门诊和观察数据都没有指向肺腺癌，但县医院进一步邀请北京大学人民医院的医生远程会诊，认为符合早期腺癌的情况并建议手术。一个月后，患者到北京肿瘤医院就诊，切掉了左肺病灶，共住院三天，总住院花费8万，医保报销5万。如果没有及时切除病灶，这位患者将会经历痛苦且昂贵的治疗，生存效果也无法得到保证。

像在一条充满变化的河道上流动，人的健康状态是缓缓流淌的河水，需要通过定期筛查，感受整体的走向并及时干预，才能避免无可遏制的坠落癌症悬崖。生命是以月还是年计，治疗花费是数万还是数十万，则取决于早筛。

目前，随着丰宁“双肺筛查”项目的推进，已经有2-3例肺癌患者接受了手术治疗，还有几十例肺结节随访。同时，丰宁通过卫生经济学模型，评估了筛查的经济性，说明在很多患者能承受的治疗费用内，早筛早诊可以极大节约后期可能因为慢阻肺急性加重所产生的高昂的医疗支出，减小当地医保的压力。

据悉，相关研究摘要已被2021年第26届“国际药物经济学与结果研究协会(ISPOR)”年会接收，并入选壁报展示，县级医疗研究走向了国际，供全球90多个国家的卫生保健和卫生经济学专家们交流。

而这只是第一步。早筛项目的可持续，真正做到早期发现、少漏诊、及早地给患者提供优质的诊治方案，需要衔接好每个环节。

县域健康生态需要多方携手共建。以筛查为起点，撬动诊疗能力提升，推进标准化规范化的典型案例不止丰宁一个。

早在2018年5月，在中国卫健委的指导下，中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会、呼吸专科医联体、国家呼吸质控中心共同发起，阿斯利康等多方提供支持的PCCM呼吸与危重症医学科项目落地，这意味着丰宁有哮喘、慢阻肺、肺癌、睡眠呼吸疾病、戒烟治疗等疾病的患者将获得专科化、专病化的高质量诊疗，并且能在家门口的医院接受与市级医院同等质量的呼吸相关疾病诊疗。

白书臣在呼吸与危重症医学科会诊。 图/受访者

湖南省浏阳市、河北省承德市丰宁满族自治县，只是众多县域医疗跑步前进的代表，他们的故事仍在继续，秉持着为县域百姓带来健康保障的初心，越来越多的社会力量也加入其中，共同续写着县域医疗的新篇章。

糖尿病、慢阻肺、前列腺癌……越来越多的重疾在县域医院有了被救治和长期管理的机会。随着国家推出的数项医改政策，让诊疗水平有限的县域医疗卫生机构，看到了向上的可能。

如果将医院比作高楼，诊疗水平便是软装修，那么正确的“方向”和并肩的“盟友”便是一条助力跑道，将蜿蜒未知的前方不断变得明朗。好比在泌尿肿瘤领域，阿斯利康联合碧迪医疗、贝克曼库尔特、祥生医疗、科炬生物多方合作伙伴共同打造了县域泌尿肿瘤生态圈。得益于生态圈的赋能，全国多个县域在泌尿肿瘤的诊疗一体化全病程管理能力上得到了提升。

在中国的广袤土地上，县医院如星火般遍布，是基层群众最近的守护。而真正让“大病不出县”成为现实，还需要更多点燃县域星火的“革新者”，助力搭建诊疗体系，让规模庞大的县级地区人群认识到疾病，才有可能开展识别诊断，将关口前移。

（文中王原、林毅为化名）