和“癌症之王”抢生命的人
7月下旬，南京新冠肺炎疫情防控形势骤然紧张。为了尽快控制疫情，南京迅速启动了全员核酸检测。新冠肺炎疫情蔓延下，公立医院不仅要派出医护去一线支援抗疫，还肩负着本土抗疫和日常医疗工作，其压力可想而知。
在南京这次由Delta引发的疫情中，江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）第一时间组织核酸检测队伍，细致排查重点人群，截至发稿日，无院内感染病例。
南京防疫警戒升级，异地就医的患者心急如焚。抗癌治疗需要定期随访评估治疗效果，患者每个治疗疗程都不能落下，否则将面临进展风险。经历过抗击SARS和新冠疫情，江苏省人民医院肿瘤中心主任束永前充分清楚这一点，他一边安抚无法前来南京复诊的患者情绪，一边积极联系其当地医院的肿瘤科主任，安排定期的线上远程会诊，最大程度上照顾到自己的每一个肝癌患者。
▲ 束永前，二级教授、主任医师、博士生导师
江苏省人民医院肿瘤中心主任、肿瘤科主任、老年肿瘤科主任
南京医科大学第二附属医院肿瘤医学中心科主任
疫情下癌症治疗的缩影
杨杨（化名）是外地的一位晚期肝癌患者，因为疫情的影响无法来省医院就诊，只能远程联系。
这位患者给束永前留下了非常深刻的印象：“他文学修养非常好，他给我写的微信中，我能看出来他对这个世界抱有很美好的想法。”
但因为疫情阻隔，束永前只能通过电话远程沟通，治疗过程中病症处理的有效性和及时性都受到了影响。患者肝损导致爆发性并发症，从轻度到中度再到重度像水泄一样爆发性进展，根本不给医生留多少时间去做出反应。
杨杨最终不幸离世，这件事情给了束永前很大的触动。“在疫情非常严峻的时候，医疗卫生体系是防疫的高危环节，患者的常规治疗不可避免地受到了影响。”
尽管现在电话、网络等信息传递方式非常发达，江苏又是经济大省，吸引了一大批优秀的医务工作者，但是真正实现医疗水准同质化，还是非常难的——束永前知道如何处理免疫治疗中可能出现的免疫反应，但杨杨所在的医院做不到，甚至有些大城市大医院也仍在不断积累免疫治疗用药管理经验。
设立一个全省范围之内的“免疫治疗门诊联盟”的愿望，在束永前的心中扎下了根。
无畏与坚持——免疫疗法下的新课题
免疫疗法是最近几年才出现的新事物，而在这之前的很长一段时间里，药物治疗晚期原发性肝癌的效果并不理想。
肝癌素有“癌症之王”的恶名，死亡率高，存活率低。甚至曾有人比喻，对抗肝癌就如同拿着玩具枪对抗哥斯拉。
疫情让肝癌治疗的困难性进一步放大，而实际上，中国肝癌治疗的发展多年来一直面临着重重困境。
1970年—1992年，中国出现乙肝大暴发，让乙肝病毒携带者数量在短短20年增长至1.2亿人。在当时1～29岁的人群中，乙肝病毒表面抗原携带率（HBsAg）为9.75%，这个数字乘以全国的人口，得到一个非常庞大的乙肝感染人群。中国在那时便有了“乙肝大国”的说法。
慢性乙肝病情的发展，正是肝脏发生癌变的高危因素之一。
▲对献血者进行肝炎病毒血清检测。图/新华社
2007年，原本用于治疗晚期肾癌的靶向药物先后在欧洲、美国获批治疗肝细胞癌，之后在我国食品药品监督管理局批准，扭转了晚期肝癌几乎无药可治的局面，成为了临床的标准一线治疗方法。
然而抗癌之路道阻且长，获批靶向药物给患者延长的生存期还不到3个月。根据提交至国家食品药品监督管理总局药品审评中心（CDE）的数据，该药对于东亚人群的有效率不足5%[1]。许多患者经过检测无法接受靶向治疗，或是在服用靶向药物一段时间后会产生耐药性。
2018年，正是凭借在肿瘤免疫学上的重大发现，美国免疫学家詹姆斯·艾利森（James P. Allison）和日本生物学家本庶佑（TasukuHonjo）获得了诺贝尔生理学或医学奖。免疫治疗的出现，给病痛中苦苦挣扎看不到生机的患者带来了希望。
然而，进口药物高昂的价格仍然使许多中国患者望而却步。随着我国拥有自主知识产权的PD-1抑制剂获批上市，中国的肿瘤患者以能够承担的价格得到了目前国际先进水平的免疫治疗。2021年3月开始，多个PD-1抑制剂开始执行医保报销。在肝癌治疗领域，只有我国自主研发的PD-1卡瑞利珠单抗可以医保报销。患者报销后的年治疗费用最低不足1万（若按80%报销比例估算），这极大程度上改善了免疫治疗的患者可及性和可负担性。
束永前犹记数年前临床试验中的一名患者林一（化名）就诊时的情景。当时正值壮年的外省企业家林一四处求医，北京、上海、日本、美国……能叫出名字的诸多医院都留下了他寻医问药却失望而归的身影。
▲医院门前，来往的患者在寻找通往健康的路径。图/新华社
“其他医院专家给他的结论都是活不过三个月了，但是他还不死心。”束永前回忆起林一当时的状况，“化疗没效，肿块持续变大，肿瘤指标上升，人疼得死去活来，癌细胞转移到了锁骨上面，影像学CT和磁共振能看到肝脏里有大大小小、密密麻麻的肿块。”
束永前不愿就此放弃，他发现这位患者的情况正好与手上一个PD-1新药免疫治疗的临床试验的入组标准符合，经过和患者的沟通患者愿意加入临床研究试一试。结果证明，这个选择是正确的。通过治疗，患者肝脏部位的肿瘤得到了很好的控制，免疫反应的情况也很快有了好转。目前已经过去5年了，他依然很健康。
这件事对束永前的影响很大，他意识到PD-1是一个好的治疗工具，但更重要的是需要对病人诊疗的全过程进行管理，在出现感染或炎症等免疫反应时细致处理应对，让患者健康状况得到全面的改善，PD-1才能发挥最强大的效果。
有了这样的经验，束永前在第二次遇到一位86岁高龄的肺腺癌患者时，就有了信心。这位许老伯和家人找到束永前时癌细胞多次转移，已经没有手术机会。
“当时患者呼吸都很困难，情况很危重。根据患者疾病进展情况和各项指标的评估，决定给患者采用免疫治疗的方案。经过卡瑞利珠单抗治疗，患者获得了疾病控制。”回忆起当时的情景，束永前有些欣慰，“现在，治疗肝癌的PD-1已可医保报销了，这也大大减轻了患者接受免疫治疗的经济负担。”
几日前，束永前收到了来自许老伯儿子的短信，邀请他参加自己父亲九十岁的寿辰庆典。
医疗技术并不冰冷，对肝癌的探索也在持续，有技术的突破就意味着曙光乍现，有医者的不断探索就意味着希望永存，患者终将能找到生活留下的那扇窗。
今天的肿瘤科，和过去不一样
作为从业几十年的肿瘤科医生，束永前坦言，肝癌的治疗在近年来出现了翻天覆地的变化，尤其是肿瘤免疫治疗问世之后，即使是晚期的患者，医生也能拿出“杀手锏”来对抗它。
林一和许老伯的故事是千万肝癌患者的缩影，从“癌症之王”的手上抢救下了许多患者的生命之后，束永前意识到：有必要建立一个医院间的免疫治疗门诊联盟，将大量可以治好却因为种种限制没有得到治疗的患者都管理起来，尽最大可能治愈病患。
“规范化”是当前肿瘤免疫治疗的关键词。“免疫治疗的出现为肿瘤患者带来了新的治疗希望，但规范用药和全程精细化管理才能够让肿瘤患者得到更好治疗获益和生活质量。此外，免疫治疗可能发生的相关不良反应可能涉及其他学科，因此更需要各专科力量，为患者提供高质量的多学科综合诊疗服务。”束永前始终以患者的需求为出发点，对自己和团队提出要求：“制定方案只是第一步，方案实施下去还要不断根据患者反馈进行微调，及时处理突发状况。如果做不到这一点，我认为就不是一个好的肿瘤学家。”
▲束永前与团队年轻医生讨论治疗方案。图/受访者提供
2020年11月18日，在束永前的牵头下，江苏省人民医院成立了“肿瘤免疫门诊联盟”。倡导通过多学科紧密的协作，推动免疫治疗更规范化地落地，从而普惠肿瘤患者，提高患者生存获益。展望肿瘤免疫治疗发展，束永前坚信免疫治疗将会成为肝癌治疗的基石之一，在这基础上治疗方案将越来越趋于精准及个体上的多元化。
在精细化的病人管理过程中，医生和患者的心也更加贴近。“我们现在使用了免疫治疗并对其进行规范的全程管理之后，病人临床转归的可控性和临床医生的信心都得到了极大的提高。”即便是面对比较严重的病情，束永前和团队都坚定地选择迎上去。在突破治疗难题的同时，他们也在积极为患者寻求新的解决方案。
▲医生与患者共进退。图/新华社
医患的沟通和医生的诊疗往往相辅相成，分秒必争的生命之战，需要的是双方的信任、投入与合力。在医患同行的路上，束永前不仅要对患者负责，也要时刻自省：“跟病人家属的沟通要做得全面，正面和负面的例子都要去列举。其实这在某些程度上也是在提醒医生自己，在诊疗过程当中应该非常严密，非常认真。”
对于大多数人来说，“肝癌”二字或许凶险万分，抗癌之路同样艰险异常。顽固的癌细胞总是会时不时地冒出头，但依旧有像束永前一样的医者，默默地积蓄力量，拼命奔跑。在看过无数个深夜和黎明之后，以飞速发展的医疗技术和患者的信任为基石，不断向前探索着对抗癌症的道路。雄关漫道真如铁，而今迈步从头越，在肝癌防治工作的路途中，他们誓要把这天走亮。
参考文献：
[1]Llovet J M, et al. Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma. N Emgl J Med. 2008; 359: 378-390.