大别山里的医保全覆盖

作为地处大别山腹地的国家级贫困县安徽金寨却在全省率先实现了全民医保。其现状如何？动力何在？于全国而言，这是非典型的个例，还是有推广价值的范式？

    今年春节，安徽省金寨县的县领导遭遇了一次罕有的尴尬：按照惯例来到县人民医院慰问时，由于住院病人达到破纪录的１０５人，他们所携的慰问金和慰问品远远不够发放。
    患者人数的异常，并非由于疾病的大规模爆发，而是因为县里的一项政策。从去年１１月开始，金寨在全省率先实行“城镇非职工合作医疗”制度，参加这一制度的非职工城镇居民，可以享受医疗费用２０％—６０％的补偿，许多家境困难、原先患病无钱医治或者早先知道新制度即将实行的城镇居民，都把病“攒”到新制度实行、可以报销之后去就医。
    加之上世纪末已实行的城镇职工医疗保险、２００５年在全省率先开始的农村合作医疗制度，金寨县成为安徽省首个实现全民享有医疗保障的“医保全覆盖县”。
    金寨地处大别山腹地，是知名的革命老区，也是国家级贫困县，何以能率先实现医保全覆盖？这是一个非典型的个例吗？

３０、５０还是７０元？
    梅山镇红村社区的吴晓明是新政策的受益者之一。他夫妇两人均从县里的国有单位下岗，妻子患宫颈癌已到中晚期，迄今１８万元的医药费已让这个月收入只有数百元的家庭濒临绝境。

一脸悲伤与无奈的吴晓明

    去年７月，当县里就政策向居民征求意见时，初步设计的个人缴费标准为３０、５０、７０元的三个不同方案，吴晓明毫不犹豫地倾向于３０元。他认为，农村现在不需要缴任何税费，还有田地，吃喝不要钱，又给义务教育阶段的孩子免了学费，“我们现在日子比农民难过得多，为什么我们合作医疗交钱的比例比他们还高呢？”
    这个人口仅数万人的县城，由于国有企业纷纷破产，下岗人员就有近万人，他们是这项新政策的主要覆盖人群之一。可以理解，他们与吴晓明一样，只能接受最低的缴费标准。最终，方案定为，未参加城镇职工医疗保险的城镇居民，每人每年缴纳３０元钱，政府财政补助２０元钱，形成城镇合作医疗基金，封闭运行。
    一个新词开始流传——参加合作医疗，被简称为“参合”。参合居民生病住院，可享受２０％至６０％的费用补偿。住院医药费用起付线为３００元，每人每年最高补偿额为１．８万元。除了大病统筹外，高血压、心脏病、糖尿病等１１种慢性病也纳入补偿范围。对参合年度内发生慢性病的，如果治疗费用不足５００元，给予１００元的定额补偿；超过５００元的部分，按２５％的比例进行补偿，最高补偿限额不超过５０００元。
    城镇合作医疗政策受欢迎的程度，出乎所有人的意料。１０月１６日一早，当吴晓明来到社区办公室缴纳费用时，他发现缴费的队伍已排了几十米。这一天，吴晓明没有交上钱。而社区工作人员每天换班吃饭，从早到晚不停，一直忙到了第五天才收完钱。
    完全不像当初农村合作医疗的“走遍千山万水，走进千家万户，说尽千言万语”，没有经过太多动员和说服，金寨县８．８万应“参合”城镇居民中的８万余人参加了合作医疗，“参合率”达到了９１％以上，不少人闻讯后甚至从千里之外的打工地赶回来交钱。
    １１月，城镇合作医疗正式实施之后，吴晓明的妻子领到了患病后的第一笔报销９０００元。这些钱虽然不能解脱他们于绝境，但毕竟给了吴晓明夫妇一丝安慰。

挽救了医院
    合作医疗不仅给吴晓明们带来了安慰，也挽救了金寨的医院。
    去年，县人民医院的收入达到了创历史纪录的２８００万元。而据医院估计，今年的收入将达到３０００万元。实行合作医保以来，县医院过上了从未有过的好日子。
    在农村、城镇合作医疗推行前的２００４年，县医院的总收入只有１７００万元。而按照县合作医疗管理中心的摸底调查，不考虑发展和工程建设等费用，县城医院人均业务收入必须达到６万才能生存下去。如此，３８０名职工的县医院盈亏平衡点为２３００万元左右。
    农村合作医疗实施的２００５年，县医院收入就增加了近５０％，达到了２５００万元，超过盈亏点。而这一年，卫生局的拨款不过２１０多万元。
    得救的不仅仅是三家处在县城的医院，对于金寨县２９所乡镇卫生院来说，合作医疗简直就是救命甘霖。
    “合作医疗实行前，８０％的乡镇卫生院已经处在停滞状态。”县合作医疗管理中心主任安朝玉回忆，那时县里的财政拨款微不足道，要维持一个乡镇卫生院的生存，每年每人的业务毛收入至少要在４万元以上。大部分乡镇卫生院远远达不到这个数字，只能留下几个人上班看门，大部分人领不到工资，已经各自谋生去了。
    “合作医疗救了卫生院的命。”安朝玉说。现在，好的乡镇卫生院年人均业务收入能达到七八万，日子过得很滋润了。县医院的医生们收入也增长了不少——高级职称的医生月收入在２０００元左右，初级医护人员也能拿到１４００多元（去年县里公务员的月收入１３００多元）。
    参加农村合作医疗的住院费用大概能有６０％左右的补偿，城镇合作医疗大约有３０％多的补偿，改变了过去“小病拖，大病扛，扛不过去见阎王”的局面，老百姓敢看病了，是医院收入增加的根本原因。

监管不易
    农民和城镇居民敢于看病了，医院得救了，合作医疗看似近来饱受诟病的公共卫生体系的一剂良方。但对金寨县合作医疗管理中心来说，目前政策仍在脆弱运行。医院收入不合理的增长，成为他们首先提防的现象。
    金寨医保全覆盖由三个部门分头监管：城镇职工医疗保险，按照全国统一模式，由劳动部门监管；农村和城镇合作医疗，则分别由农村和城镇合作医疗管理委员会（简称“合管会”）产生的合作医疗管理中心（简称“合管中心”），监管基金的使用——实践中，这两个中心实际上是两块牌子，一个机构，管理机制完全相同。
    与全省其他地方不同，金寨的合管中心产生于由县长、分管副县长牵头、财政、卫生、民政、农委、宣传等众多部门组成的合管会，不直接隶属于卫生部门。
    金寨形成了独有的管理架构：合管会的办公室主任由卫生局局长兼任，合管中心虽然人、财、物独立，却只是卫生局下属的一个副科级单位，但合管中心主任安朝玉，并非来自于卫生局，而是来自财政部门。
    财政局设立基金专户将基金封闭运行，防止挪用；合管中心则负责对医疗机构的医疗资料、用药和费用等进行审核，防止医疗机构与参合人员违规套取资金，如果审核无误，则通知财政给各个医疗机构付出合作医疗应报销费用。
    对于３２家合作医疗定点医疗机构而言，行政主管机构是卫生局，卫生局决定它们的领导的升迁；但对于业务而言，合管中心则是主宰，如果合管中心吊销定点医疗机构资质，在已经全民参加医保的金寨，它们将无法生存。
    令医疗机构更加谨慎的是，在参合病人住院结账之时，他们必须为合作医疗基金代付病人住院应补偿费用，这些费用必须经过合管中心逐项审核后，才能从财政专户拨付。这意味着，如果合管中心认定用药和治疗超出补偿标准，医疗机构必须自己埋单。
    这套独特的复合模式用意在于保证基金的安全和合理使用，在设计上，定点医疗机构在行政上不隶属合管中心，不是合管中心的“儿子”，使合管中心一定程度上能够超然独立地监管。
    这样的监管，从一开始就受到考验。农村合作医疗刚开始不久，合管中心已经面临巨大的舆论压力。安朝玉透露，老百姓反映，合作医疗之后医院的医药费用上涨得厉害，他们就做了一次实地调查。
    在２００５年８月进行的调查中，合管中心发现了诸如部分收费项目明降暗升、检查费和药品价格随意、抗生素滥用等诸多问题，并进行了通报。去年开始，合管中心的监管更为严厉。５月，他们对县人民医院的不合理收费处以两倍的惩罚性罚款，罚款直接在垫付费用中扣除，到年底，类似的罚款已达约１０万元。
    当合管中心把处罚汇报给省合管中心时，省里回应：“你们是全省第一例真正处罚的。这说明监管确实到位了。”
    但对医院的处罚，并非轻而易举。从卫生局立场看，医院多收点钱，他们就能少付点经费。因此卫生局对于处罚医疗机构多有阻止。不同意见使合管中心主任安朝玉左右为难。在２００５年５月的一次全省合作医疗会议上，安朝玉提出了这个问题，但其他来自各县卫生局的合管中心主任们默不作声，“我是你们中间惟一的外人”，安朝玉无奈自嘲。到了去年再次召开的会议上，安朝玉再次提出这一问题，开始经受困扰的其他同僚们也纷纷同意，各倒苦水。
    对于合管中心和卫生局来说，虽然各有不满，但在他们看来，正是这种权力的制衡保证了城乡合作医疗的顺利进行。

非不能也，实不为也？
    监管的困难，或许只是医保全覆盖的次要问题。对于当下中国而言，首要问题是，各级财政有没有能力实现这个目标？鉴于农村合作医疗已在全国推广，所以，问题或许应该简化为，城镇非职工居民医疗保障在财政上是否可行？
    在金寨，答案显而易见——可行，虽然，城镇非职工居民合作医疗保障水平较低（最高的补偿水平只有１．８万，低于农村合作医疗的３万）。
    对于金寨县财政局局长孙学龙而言，城镇合作医疗的实施，在资金问题上他几乎没有费太大气力。孙学龙自２００４年以来主持了一系列财政改革，城镇合作医疗首先由他在去年年初提出。
    按照最终方案，非城镇居民参合人数为８万，财政需要拿出１６０万元。对于年财政支出达５．９亿的金寨，这并非大数。事实上，２００７年的预算中，县里已计划代５０多万农民支付他们个人应缴纳的农村合作医疗费用，数额达５００多万元。

“发展是硬道理”：霍山县经济开发区的宣传牌

    孙学龙认为，全民医保覆盖非不能也，实不为也。但在相邻的安徽省霍山县，对这一判断颇有异议。有人指出，金寨作为国家级贫困县，享受了诸多政策优惠，获得了国家转移支付的好处和很多补贴，才能率先实现医保全覆盖——２００６年，金寨财政收入只有１．６亿，但通过上级各种转移支付，财政支出却达到了５．９亿。
    霍山的经济现状远好于金寨。其ＧＤＰ超过了３７亿元，财政收入达到４亿，财政支出达到５．０２亿，２００６年已跻身安徽县域经济的１２强。其城镇非职工居民至今仍在医保的覆盖范围之外。
    孙认为，能不能实现社会保障的全覆盖，只是一个支出结构和优先顺序问题，在绝对财力上不存在障碍。实际上，金寨铺开城镇合作医疗时，完全依靠的是县级财政，没有取得中央或者省市财政资助。在他看来，财政转移支付并未使金寨获得比其他县更强的财力水平——去年金寨的人均财政支出水平只有９００多元，而据记者了解，霍山的这一项数字为１４００元。
    另一组对比数据也颇引人注意：去年，在全国沉浸在投资开发热潮之中时，金寨基础设施的投入不足３００万元，霍山的预算内基础设施投入却达到了３９２０万元，其中对两个经济开发区的基础设施投入就达到了各５００万元。
    金寨的社会保障支出，还得益于近年的多项财政改革——政府采购、乡财县管、专项资金县级报账等，使得县里财力更集中、使用更有效，腾挪空间加大。
    实际上，对于霍山县来说，即便支出结构与金寨不同，普及社保的困难也不大。按照财政局社保股股长朱佑全的计算，如果按照金寨标准，霍山城镇非职工居民需要参加合作医疗的大概有３．３万，即便财政补贴部分省上一文不出，全部由县财政支付，也只需６０多万元。
    “这对县财政根本不算什么，我们今年预算也有专款拨出，缺的只是上面的政策。”朱佑全说，“２００４年之后，我们实际上就有能力进一步扩大社保覆盖面了。”
    现在，霍山为城乡低保、城乡大病特困救助、农村合作医疗等社保项目每年付出的资金约有５００万，占财政支出的１％强。据安徽财政厅社保处处长王建培介绍，若全省按照金寨模式推行城镇非职工医保，财政负担只有３亿，而去年全省的财政支出总额达９１５亿。
    王建培透露，安徽医保全覆盖的政策已经制定出来，省政府将总结推荐金寨和马鞍山高低两种不同保障模式，给各地根据自己的财力自由选择，“３月底前方案就会公布”。
    为何金寨和霍山有如此不同的选择？与当地一位公务员的闲聊，为记者解开了这个秘密：金寨早先也是一个存在“吃拿卡要”现象的地方，但随着２００４年以来一系列基于民生的财政改革试点取得成功，金寨获得省以至中央政府的广泛认可，很多成功做法被推广。接着，各地媒体蜂拥而至。于是，作为地处大别山腹地、靠经济增长很难出成绩的贫困县，金寨县领导层逐渐走出了一条依靠关注民生而为人瞩目的新路。
    而在霍山，官员们更乐于谈论高速的经济增长，以及迅速发展的两个开发区。