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高物价高税负,丹麦为何走得比美国好

作者:尹伊文

最后更新:2012-08-17 09:21:09 来源:南方周末

(向春/图)

美国是“藏金钱财富于民”,丹麦是“藏人力财富于民”。

美国的医疗教育价格高昂,为什么资本和人力不涌入这些行业,使价格降低达到平衡呢?

人们往往倾向于相信民选政府是理性的。但现实情况远比一厢情愿的“相信”更复杂。

十多年前我第一次去丹麦,那里的“高物价”给我留下了特殊的记忆。丹麦许多东西的价格都比美国高,尤其是在饭店吃饭,往往会贵一倍。当我大肆抱怨丹麦什么东西都比美国贵时,一位朋友提醒我说:“丹麦教育和医疗的价格可比美国低得多。”

朋友的话有醍醐灌顶的效果,使我以后在观察物价的时候,有了新的视角,而对物价差异将会对社会发展造成的影响,也有了更深层的思考。

两种不同的物价结构

美国大多数消费品的价格都比较低,尤其是一些名牌化妆品、手袋、牛仔裤等,其低廉的价格常让中国游客赞叹不已。“低价格”刺激消费,美国人因此大量消费这类产品。“高价格”抑制需求,美国高昂的医疗教育价格,使得许多美国人减少对医疗教育服务的消费。这种物价结构,鼓励了人们多消费“低价”的化妆品、手袋、牛仔裤,少消费“高价”的医疗和教育服务。

丹麦的物价结构和美国的不同,一般消费品价格高,医疗教育服务的价格低。这种物价结构对消费行为的影响是:减少了对一般消费品的需求,增加了对医疗和教育的消费。不同的物价结构,促成了不同的消费行为;而不同的消费行为,又会对社会发展造成不同的深远影响。

美国高昂的医疗价格,导致了人们抑制医疗服务的需求,结果是健康素质下降。从宏观的健康指数来看,美国的预期寿命和婴儿死亡率要比许多欧洲国家差,尤其是那些有全民免费医疗福利的北欧国家,它们的健康卫生指数都远优于美国。譬如千名婴儿死亡率,美国是6,丹麦是4(2005年)。

教育费用高昂会抑制教育需求,不利于提高人力资本素质;而免费教育可以扩大教育需求,使人力资本素质升级改进,为高科技产业的发展提供条件。丹麦的教育福利制度为丹麦培养了优质的人力资本,使丹麦在高科技产业发展方面表现出色。

丹麦的医药业和机械制造业都很发达,大量受过良好教育的丹麦专业人才,从事了高端的研发工作,使这些产业在国际竞争中处于优势地位,带动了整体经济的良好发展。丹麦整体经济的良好表现突出地反映在三个方面。第一,丹麦的人均GDP名列世界前茅,比美国高。第二,丹麦的失业率一直很低,金融危机前多数年份是在2%至3%,即使在受到全球金融危机重创后的2009年,丹麦的失业率也只有6%,而美国则高达9%以上。第三,丹麦很少财政赤字,美国则赤字严重,以致美国国债评级被下调,当欧洲很多国家深陷债务危机泥潭时,以高福利著称的丹麦却没有发生债务危机的问题。

高福利而无债务危机,这是丹麦整体经济运作良好的结果,也是丹麦平衡福利和税负的政策的成功。

两种不同的“藏富于民”

免费的医疗教育福利,需要用税收来支付和维持。分析税负与发展之间的关系,主要有两条思路。一条思路强调减税,减所得税增加可支配收入,减增值税降低物价,收入多了,物价低了,可以刺激消费,拉动经济。另一条思路不强调减税,而是强调要把税收用到医疗教育福利上,以提高人力资本素质,为长远的发展打基础。

美国的发展追随的是第一条思路,自里根政府以来,减税成为刺激经济的一大法宝,GDP在减税的刺激下的确获得了增长,却也造成了两个深远的问题。一是贫富差距加大,由于穷人本来缴税就很少,减税能带给穷人的利益有限,富人才是减税的最大受益者;而且,由于减税使政府的财政收入减少,一些福利项目被削减了,穷人无法再获得这些福利援助。二是财政赤字和政府债务的剧增,2011年夏天美国发生“国债危机”,国债评级被下调,减税是造成如此庞大国债的一个重要原因。

丹麦的发展追随第二条思路,丹麦是世界上税负最重的国家之一。丹麦的增值税(VAT)是25%,所得税是43%至63%。丹麦的所得税采用了向穷人倾斜的累进税率,穷人税率低,富人税率高。虽然增值税不分贫富,大家买东西的时候都要缴25%的税,但由于救济性福利的受益者主要是穷人,而这些福利又是用税收支付的,所以税负通过福利起到了缩小贫富差距的作用。丹麦的基尼系数很低,是世界上贫富差距最小的国家之一。丹麦的高税负制度不仅缩小了社会的贫富差距,而且使政府有财政能力向全民提供免费的医疗和教育福利,通过这些福利丹麦公民的健康和教育素质获得了提升,根据联合国公布的教育指数,丹麦排在世界最前列。医疗和教育福利为丹麦积累了高素质的人力资本,给长远的可持续发展提供了宝贵的资源。

如果从“藏富于民”的角度来看,美国是“藏金钱财富于民”,丹麦是“藏人力财富于民”。减税带来的金钱财富可让人及时消费享乐,而高福利增加的人力财富则可以给人带来更长远和更全面的幸福。对比美国和丹麦的下列指数,可以看到这两种不同的“藏富于民”政策的社会效果。(见图)

(李伯根/图)

为什么无形之手没那么灵

当我向朋友们介绍丹麦和美国不同的价格结构和社会效果时,有人表示困惑,他们往往会问:美国的医疗教育价格高昂,为什么资本和人力不涌入这些行业,使价格降低达到平衡呢?这个疑问中的逻辑源于亚当·斯密的原理:人是自私逐利的,高价格带来高利润吸引资本和人力,这些资源的涌入增加了供给,供给多了竞争大了价格就会降低,这正是无形之手通过市场竞争和价格调节来指引社会资源作优化配置。这是现代经济学的最重要信条。

市场价格在很多情况下的确发挥了很好的资源配置作用,但由于医疗教育的特殊性,使这只无形之手丧失了正常的功能。

医疗教育的特殊性,既表现在供给方,也表现在需求方。从医疗供给方面来看,美国有两个重要的供给方成员:医务人员和医疗保险公司。这两个成员都利用了特殊性来干扰资源配置,以便自己从中牟利。

医务人员牟利的一大法宝是有意制造“医生供给稀缺”,以推高医疗价格。医疗产品有两大特殊性,一是医生的培养训练周期很长;二是医疗服务事关人命,需要严格的准入门槛,以防庸医混入。准入门槛的设立需要医务专业人员的参与,正好给了他们机会。同时,他们又利用美国政治结构中的“游说制度”,来为自己“逐利”。

美国医生成立了一个社会团体——“美国医生协会”(AMA),进行游说活动。很多年来AMA总是宣传“美国医生过剩”,进行各种游说,以致在1980年代时,美国停止建立新的医学院。直到2002年,当医生短缺的现象变得极为严重,AMA才发表声明说,自己以前关于医生过剩的评估是“预言的错误”。1980年代,美国二战后的“婴儿潮”人口正开始进入四五十岁,很容易预见心血管疾病、癌症等的发病率将会增加,会需要越来越多的医生,但AMA竟预言“医生过剩”。

虽然后来美国又重新开始建立一些新的医学院,但为时过晚,“婴儿潮”老龄化的步伐远远快于漫长的医生训练期,致使医生短缺的现象持续严重。

利益集团的干扰

对美国的消费者来说,医疗价格高昂不仅是指看医生的费用,更是指医疗保险公司的保费。根据美国著名医疗保险公司Kaiser的调研,2009年家庭医疗保险的平均费用每年是一万三千多美元(相当于那里一辆汽车的价钱)。美国医疗保费近十余年来飞速增长,在1999至2009年间增加了131%,而同期的一般通胀只有28%。保费的飞涨带来了保险公司利润的剧增,在2000至2009年期间,美国十家最大的保险公司的利润增加了250%。如此剧增的利润会吸引趋利的资金,但资金进入医疗保险公司并不意味着进入医疗服务。医疗保险公司不提供医疗服务,它提供的是支付医疗费用的金融服务。当保险公司获得大量资金,它们不会去雇用更多的医务人员增加医疗服务,只会用资金扩展保险公司的业务。

医疗保险公司的业务扩展带来了两个重要的相关后果。第一,保险公司雇用了更多的专业人才为自己创造出各种各样复杂的保险项目使利润最大化,这些项目给医生带来了巨大麻烦,医生需要雇用更多人手来处理这些复杂的文牍工作。复杂的分类、复杂的程序、复杂的规章、复杂的计算……稍有不慎出了差错,医生就可能收不到保险公司的付款。有的医生抱怨说,他只能雇一名护士为病人服务,却要雇两个人来应付这些文牍。医生多雇用人员的费用,自然会转嫁到病人身上,成为医疗费用高昂的一个因素。

第二,保险公司利用手中的资金雇用大量人才进行国会游说,促使国会通过有利于保险公司的立法。2009年当国会辩论奥巴马的医改法案时,国会中为医药业游说的人员大增,正式注册的游说者就有三四千人,其中有不少前国会议员,譬如路易斯安那州的前众议员陶辛(Tauzin)领导了一个为医药公司游说的团体,他曾在国会工作过25年,有丰富的人脉关系又熟悉操作程序。医药业的公司付给这些游说者高额工资,陶辛的年薪是200万美金,外加更多灰色款项。付出的高薪能得到更高回报,医疗保险公司就从游说中得到两个重要回报。

第一个回报是迫使奥巴马的医改法案取消了“国营医疗保险”的条文。大多数西方发达国家都有覆盖全民的国营医疗保险,美国也有部分国营医疗保险,覆盖65岁以上的老人和极端贫困的穷人,奥巴马的民主党提议扩大现有的国营医疗保险,以覆盖更多人。但在保险公司的强力游说之下,国营医保的条文绝大部分被取消,为私营保险公司消除了一个有力的竞争者,使它们更容易推高保费价格。

第二个回报是医改法案规定了所有人都必须购买医疗保险。在法案通过之前,美国有大约16%的民众因经济等原因不购买医疗保险,现在他们被强迫勒紧裤带也要买保险,这就给保险公司送来了一大批客户,带来了巨额的生意。

果然,最近几年来医疗保险公司的利润节节上升,至2011年底,几家大保险公司的利润已连续三年打破历史纪录。

“资金-话语权-利润”的循环配置

美国的国会议员是选举产生的,因此,保险公司在游说国会的同时,也要游说选民。为了打动选民,它们编织了各种理论理由,说明私营保险是最好的,国营保险是个坏东西。它们使用的一个重要理论是“市场”。它们说,只有私营保险公司才能通过市场竞争提供高效的医疗服务,国营保险效率低,影响资源配置优化。对于“市场”的信赖本是美国民众的心理特点,经过保险公司的强势宣传,这种心理更被反复加强了。虽然在辩论医改法案期间,超党派的国会预算办公室(CBO)做了深入调研并提供了大量数据,证明现有的国营医疗保险(65岁以上老人的)比私营医疗保险公司的行政成本低、服务效率高,但保险公司的宣传仍能产生“洗脑”效应。

保险公司的一个重要“洗脑”战略是妖魔化外国的国营医保制度,它们挑选英国、加拿大等国的一些问题个案,进行片面夸张的歪曲宣传。由于大多数美国选民没有亲历过外国的医疗制度,而且也懒于去做认真的调查研究,很容易被宣传忽悠。保险公司还进一步危言耸听地说,如果让国营医保进入市场来和私营医保竞争,由于国营医保实力强大,必把私营医保排挤出局。它们创造出一个“国进民退”的恐怖神话,最终使法案删除了国营医保的条文,使国营医保不能进入市场竞争,使民众失去了一种消费选择。

真实的市场不是抽象虚拟的,资源的流通配置并不像理论描述的那般理想。在美国的真实市场中,大量资金流入了保险公司,使保险公司有了巨大的话语权,它们利用话语权禁止国营医保进入市场,使自己的利润能够更加稳定地增长,能够更加吸引资金,能够更加增加话语权……如此循环往复,如此配置资源。

在美国的真实市场中,教育的供给也有其特殊性,虽然不像医疗那样复杂,但在“教授培训周期长”方面具有共性。美国的教育费用高昂主要是指高等教育,建立一个新大学需要众多的科系和复杂的机构,吸引生源还需要长期累积知名度,这和生产简单产品很不一样,这就使得无形之手在配置资源时,不能像“牛仔裤涨价了,资金流入牛仔裤行业,牛仔裤供应多了,价格下降”那样简单。

理性缺乏的困境

除了供给方面的特殊性,医疗和教育在需求方面也有特殊性,这也是使无形之手失灵的重要原因。

对教育的需求和对其他许多消费品的需求有所不同,因为接受教育是一件“现时吃苦、未来受益”的事,所以消费教育需要消费者有理性的意志,但是,并非所有消费者都如此理性,很多人会倾向于及时行乐,而不去寒窗苦读。教育的另一个特殊性是其“外部性”,即教育有外部影响和溢出效应,因为教育可以使人口的素质提高,能对整个社会溢出有益的影响。穿不穿牛仔裤对整个社会不会有什么影响,但受不受教育则对社会的影响很大。正因为教育有这样的外部性,许多国家的政府都对教育进行干涉,而不是听任无形之手的摆布。譬如美国就有强迫义务教育的规定,年龄未及16、17或18岁(各州对年龄的规定不同)的未成年人,必须接受教育,否则要受处罚。这样的强制规定既是为了受教育者个人的未来利益,也是为了社会的共同利益。

理性在教育需求方面扮演了重要角色,在医疗的需求方面,理性的角色更加重要而且复杂。医疗需求的复杂性至少有两点。第一点是“生病的不可预知性”,人不知道自己什么时候会生病,也不知道会生什么病。第二点是“回报的不可预知性”,由于“生病的不可预知性”,人不知道为未来看病储蓄投资的钱能有什么回报。人对教育所作的投资,可以预期有一定的未来回报;人对未来生病所作的投资,回报则很难估计,如果未来不生病,投资岂不白费了?面对这些不可预知性,即使是理性的消费者也难于做出符合长期理性预见的决定,至于非理性的消费者则更会采取非理性的行动。

个人的非理性行动,牵动了无形之手的非理性运作,导致市场失灵。

什么样的政府更理性

在为医疗和教育配置资源时,消费者的非理性造成了无形之手的失灵,因此需要一只更理性的手来纠错,政府往往扮演了这只理性之手的角色。

政府是不是都是理性的?什么样的政府更趋于理性?

人们往往倾向于相信民选政府是理性的。但现实情况远比一厢情愿的“相信”更复杂。美国的医疗保险公司等利益集团,恰恰是利用了美国的选举制度来使资源的配置对自己有利而对社会有害。这些利益集团为自己利润最大化的理性算计,导致了政府政策的非理性。

计划经济往往推行全民福利政策,把大量资源配置给医疗和教育。古巴是其中的一个突出而成功的例子,它的医疗体制取得了低成本、高效益的成果,古巴的多项重要公共健康指数都达到了世界最发达国家的水平,譬如预期寿命和婴儿死亡率,古巴的水平和美国相同,而古巴的人均医疗支出成本却还不到美国的二十分之一,联合国、世界银行等都对古巴的医疗制度高度赞扬。(关于古巴医疗制度详情可参见拙作《在世界边缘的沉思》)

不过,古巴虽然配置医疗资源表现了理性和高效,但在配置资源进行其他经济活动时则并不成功。计划经济往往产生如下问题:即使教育医疗福利提高了人力资本素质,但这些人却没有“用武之地”,不能在经济活动中发挥潜能,这是计划经济常患的半理性、半非理性的分裂症。这种分裂症导致古巴不能像丹麦那样,教育培养出人才,并使其有用武之地,最终对经济的整体发展作出“可持续”的贡献。

“高税负-高福利-高素质”的艰难历程

当前的欧洲债务危机引起了全世界的恐慌,很多人认为债务危机是欧洲国家的高福利政策造成的。但只要认真查看发生债务危机的国家,就可以发现,以高福利著称的北欧国家没有一个在债务危机的名单上。北欧的冰岛在2008年发生过银行破产危机,但那是因为银行私有化后恶性膨胀所致,与高福利无关。(关于冰岛问题详情也可参见拙作《在世界边缘的沉思》)

北欧国家之所以能够避免债务危机,是因为它们的高福利是用高税负来支付维持的,因此是可持续的。希腊的福利还不如北欧国家的高,但因为全民逃税,因此陷入债务危机。

高税负是提供高福利的必要条件,但不是充分条件。要想能像丹麦那样,高税负支付高福利,高福利培育高素质,至少还需要另外两个条件。一是政府官员要廉洁,不能贪污纳税人的钱;第二是医疗教育体制要优良,能把税负带来的资源有效地使用。如果做不到这两点,渴望减税的利益集团就会趁机游说,颠覆高福利的必要条件,使一个国家不能走上丹麦式的发展道路,而滑向低福利低素质的境地。

要做到这两点当然很不容易,尤其对那些腐败根深蒂固的国家,对医教体制在迷失中不知所措的社会,需要非常艰苦的改革才可能具备类似条件。因此,扩大视野,在多元化的世界中参考他国得失,以更丰富的维度来思考自己面对的难题,应该是有所补益的。

(作者为牛津大学博士)

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网络编辑: 瓦特 责任编辑: 戴志勇 实习生 周静思

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