骗保的病人

从全国来看,受医保筹资水平等因素影响,仍有部分地区的血友病患者,医保报销后还要负担不小的经济开支,原因是参保类型、报销比例、封顶线不同。

现在患者配药,每个药瓶都有唯一的码,医疗机构监管人员进行登记、比对、确认,以防收购空药瓶蒙混过关。最后是报备医保部门后,医疗机构要定期销毁空瓶。

“对真正有需要的患者,医保基金当然要伸出援手,但也绝不能让不法分子钻空子牟利。”

发自:浙江金华

责任编辑:曹海东

2024年3月初,最高人民法院、最高人民检察院公布了8件医保骗保犯罪典型案例,血友病患者胡某良利用医保虚开药品转卖牟利案入选其中。视觉中国 | 图

250单位的某品牌凝血因子,原价每支约1000元,只卖100元;500单位的凝血因子,原价每支接近2000元,只卖200元。“十支起卖,顺丰发货。”有人在血友病患者群里低价转卖凝血因子。

这是《浙江法制报》披露的一起大病患者利用医保虚开药品转卖牟利案。熟练发布卖药广告的胡某良不是普通的药贩,其本人就是一位血友病患者。

就像一些糖尿病患者需要长期注射胰岛素,血友病患者也需要长期注射凝血因子,才能维持正常生活,否则很容易出血不止,累及关节,甚至致残致死。因此,血友病患者也有“玻璃人”之称。

2019年上半年起,30岁的胡某良辗转浙江省金华市多家医院,利用本人和病友的多张医保卡,以医保报销的方式虚开血友病药物,然后发布卖药信息、线上交易。2024年3月初,最高人民法院、最高人民检察院公布了8件医保骗保犯罪典型案例,该案被入选其中,以期达到“办理一案,治理一片”的作用。

法院判决书显示,胡某良及协助人张某红非法获利40万余元,造成国家医保基金损失200万元以上。法院审理后认为,胡某良因诈骗医保基金,数额特别巨大,判刑十年六个月;张某红系从犯,和胡某良退出违法所得,自愿认罪认罚,对其减轻处罚,判处有期徒刑三年,缓刑五年。

近年各级政府部门依法惩治医保骗保,据南方周末记者了解,在官方通报和公开文书中,血友病患者实施骗保很少见,而且这是唯一一起案件发生后,促使当地政府开展专项整治,并建立特种病领域监督模型,防患于未然。

“大病患者生活不易,所以医保基金来为大家减轻负担,但医保基金是有限的,如果每一个病人都像胡某良这么做,那么其他广大参保者的利益就会受损。”此案承办法官接受南方周末记者采访时表示。

冰箱塞满了还未开封的药瓶

血友病患者所需的凝血因子,是定期按体重注射,花费不菲。根据中国初级卫生保健基金会发布的《2021中国血友病患者白皮书》,血友病成年患者平均治疗费用为27.6万元/年,其中近80%是凝血因子类药物费用,其余还有手术、康复、理疗等开销。

“同样是血友病人,比方说,这个县的年均费用只需20万/人左右,那个县的年均费用却增长到75万/人呢?肯定是哪里出问题了。”3月20日,浙江省金华市医保局党组成员、副局长金雪良告诉南方周末记者,胡某良案最初的线索,是金华市医保部门在审核医保数据时发现异常。

一般来说,体重、患病程度和用药种类相近的血友病患者,每个周期用药的费用相差无几。如果患者个人或某地区的患者群体突然开药猛增,药费远高于情况相近的个人或地区,就会引起医保部门的注意。

胡某良就是这样进入医保部门的关注视线。金华市常住人口710万,其中血友病患者有200人左右。同大部分地市一样,血友病纳入门诊特殊病种(简称“特种病”)管理,参保患者如购买金华市大病保险(金惠保)还能进一步减轻用药负担。

上述医保开支都有记录可查,特种病、大病保险的费用增长情况,也是医保部门关注的重点。金华市医保部门发现胡某良等多位血友病患者的医保卡出现异常后,调阅了一段时间

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校对:胡晓

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